个案-输尿管结石

上海交通大学医学院附属仁济医院

护理个案姓名：李曌轮训科室： 泌尿外科轮训时间：2015.10.19—11.15个案名称：输尿管结石一带教老师： 陶慧/徐佳鸿一

入院评估表姓名王家乐科别泌尿外科病室 5F东床号30住院号xxxxxx基本资料性别女 年龄63岁 民族包_婚姻状况已婚文化程度 大专入院日期2015年10月27日9时46分入院方式（1）口急诊J门诊口转诊（2）^步行口轮椅口平车陪同者□父母J配偶口子女□其他生命体征T36.4℃P92 次/分R19 次/分BP147/99mmHg体重65kg身高158cm过敏史J无仃有 食物—药物—其他—卫生处理^已做口未做入院介绍^已做口未做通知医生日期^已做口未做健康管理资料收集日2015.10.27时间9时46分来源J病人口家属□其他入院诊断： 输尿管结石 入院经过（主诉+现病史）：主诉： 右腰部疼痛不适一周现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，门诊行CT检查示输尿管结石。今为求进一步诊治，门诊拟输尿管结石收入院。既往史： 高血压，剖宫产手术 手术史口无J有家族史J无口有婚育史口无J有哺乳史口无J有月经史J正常口异常吸烟J无口有饮酒J无仃有认知感觉意识J清口淡漠口嗜睡口烦躁口半昏迷□昏迷□其他面部表情J平静口忧郁口愁苦口不能评估□其他语言沟通J正常口言语困难口失语口不能评估□其他 J普通话口方言 感觉视觉J正常口近视口远视口弱视口其他听觉J正常口弱听口失聪□其他定位V正常□眩晕舒适度 ^无不适口稍不适口疼痛部位 性质 程度 思维V正常口混乱口注意力分散口记忆力下降口不能评估□其他 心理反应口一般V开朗口忧郁口焦虑口恐惧口思念口正常对疾病的认识V认识口理解口不能正视口隐瞒家属对疾病的认识 V认识口一知半解口不知道口不能评估家家庭情况口一般V美满口欠佳

庭夫妻关系 J和睦口欠佳口分居口离异口丧偶□其他 子女口无J有 关系J和睦口欠佳活动运动心血管心率92次/分心律J齐口不齐EKG口未做口正常口异常心脏不适J无口心慌口胸闷□其他 末梢循环J正常口肢端发绀口肢端无搏动呼吸道呼吸频率19次/分呼吸形态J正常口不规则口气促口缓慢口困难呼吸道不适J无口咳嗽口咳痰口咳血颜色—性状 自行咳痰J能口不能辅助呼吸J无口有吸氧 升/分口气管插管口气管切开口其他—活动障碍J无口全瘫口截瘫口偏瘫部位 其他 自理能力（1—3级） 完全依赖 协助 自理进食 □ 口 J个人卫生 □ □ J行走 □ □ V入厕 □ □ V上下床 □ □ V营养代谢饮食V普食口流质□半流质口特殊饮食口禁食食欲 V正常口增加口减低口不思饮食口恶心口吞咽困难体形V正常口肥胖口瘦小近期体重□增加□减低口无变化皮肤粘膜 颜色 V正常 口苍白 口潮红 口黄染□紫绀 口其他 弹性 V正常 口水肿 部位 温度口湿冷 口潮热完整性V完整口皮疹口出血点口脓包口破损口溃疡□褥疮部位 大小 排泄排尿口正常口异常口潴留V失禁口尿频口尿急口少尿口留置尿管排便V正常次数1次/天口异常口便秘口失禁口腹泻口造屡部位_引流V无口有类型 引流液性状 量 ml出血V无口有性状 量 ml出汗V正常口异常睡眠睡眠时间7小时/天V正常口异常辅助睡眠V无口有药物 午睡口无口有不教V无口佛教口基督教□天主教口回教□其他 其他费用支付口公费口自费V医保□其他 护理病史姓名:王家乐性别:女 年龄:63岁 住院号:xxxxxxx诊断：输尿管结石主诉：右腰部疼痛不适一周。现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，门诊行CT检查示输尿管结石。今为求进一步诊治，门诊拟输尿管结石收入院。既往史：高血压，剖宫产手术过敏史：无个人史：无吸烟史、嗜酒史体检：T36.4℃ P92次/分 R19次/分 BP14799mmHg双侧肋脊角对称，左肾区叩痛阴性，右肾区叩痛阳性，双肾区未及肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖器发育可。治疗经过:患者入院后予以完善相关检查，于2015-10-2810:00行TUL术，术中发现右侧输尿管下段狭窄，扩张后进入，发现结石一枚，约6*8*8MM，碎石后置入D-J管。术顺安返病房。

护理病程记录(动态记录)姓名：王家乐 科别：泌尿外科 床号：30 住院号：xxxxxx日期时间护理记录(PIO)签名学生老师2015-10-2710:30P1：焦虑，与患者担心手术有关李曌11:1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解。2、了解患者需要，关心安慰病人。3、根据患者病情简单介绍手术过程。4、耐心指导患者进行术前准备，包括禁食禁水、肠道准备、阴道准备、心理疏导等李曌2015-10-2716:3001：患者焦虑减轻李曌2015-10-2810:30P2：疼痛，与手术致组织损伤有关李曌12:1、保持病史环境安静，患者术后6小时内去枕平卧。2、评估疼痛的部位，程度，向解释疼痛的发生原因，以消除患者的恐惧紧张心理。3、观察并记录生命体征变化，特别注意患者基础疾病的病情变化，如高血压4、用VAS量表评估患者疼痛的程度，必要时遵医嘱用药，及时给予解痉止痛。李曌2015-10-2816:3002：,^疼痛缓解李曌2015-10-2811:00P3：舒适度改变，与留置导尿、术后卧床有关李曌13：1、告知患者术后留置导尿的必要性和重要性，告知患者留置导尿可能引起的不适。2、妥善固定导尿管，保持导尿管的通畅，做好导尿管的护理，嘱患者多饮水，预防尿路感染。3、保持会阴部清洁，做好消毒工作，防止逆行感染。4、协助患者翻身或伸展四肢，以不引起患者疼痛为宜李曌2015-10-2816:3003：1^舒适度改善李曌2015-10-2814：20P4：^^并发症：泌尿感染李曌14：1、监测体温，观察记录2、嘱多饮水，冲洗尿路，预防感染3、每天进行会阴护理，保持会阴部清洁干燥李曌

4、保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管逆行感染5、遵医嘱用药2015-10-2818：30O4：未见感染征象李曌2015-10-2814:00P5：Y帏并发症：血尿，与术中损伤输尿管黏膜有关李曌15:1、观察尿液颜色、量、性状，并记录，出现异常及时告知医生。2、可根据尿液的颜色适当使用止血药，并嘱咐患者多饮水，勿剧烈活动。李曌2015-10-2818：30O5:未出现血尿李曌健康教育.心理护理：根据患者不同心理特点、家庭情况、经济情况，给予关心、理解和安慰。指导患者正确认识疾病，了解疾病的病因、诱因、手术治疗、术后指导等，以积极乐观的心态对待。.饮食指导：（1）术后6小时内禁食，6小时后进食少量易消化、多维生素、多纤维的清淡流质，肛门排气后再逐步到普通饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。（2）多饮水，每日至少2000—3000ml，减少尿路感染的发生。（3）限制动物脂肪摄入，选择植物油也要限量，总脂肪和油供能占总能量15%-30%。每天红肉（指牛、羊、猪肉）摄入量在80克以下，选择禽肉和鱼肉，减少豆制品摄入。（4）饮食宜淡不宜咸，每天用盐不要超过6克；并限制糖分的摄入。（5）忌吃霉变和变质的食物。不吃烧焦的食物，不吃腌腊的食物，少食烫食、盐渍食物。食用具有分解致癌物——亚硝酸胺作用的食物如胡萝卜、豌豆、莱瓜、南瓜、豆芽莱、龙须菜等，以及具有增强机体抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、大麦、黄豆等。（6）严格戒烟，建议不要饮酒。.生活/休息与活动指导：1）术后近期内禁止重体力劳动避免剧烈运动，尤其弯腰、负重、长时间走路等，适当驾驶，时间不宜太长，防止双J管滑脱移位。勿突然大笑、奔跑等，防止腹压突然增高。2）注意多饮水，每天＞2000巾1,不憋尿，定时养成排尿习惯。同时注意尿液颜色，如出血较多，还是建议休息为主。待拔除双J管之后再继续工作。.药物指导：1）手术后要遵照医嘱用药，避免使用影响肾功能的药物。2）根据具体情况进行其他辅助治疗，发现异常及时通知医生。5、其他：积极治疗基础疾病高血压，遵医嘱服用药物，注意饮食控制、运动相结合，及时检测血压。出院评估表姓名.王家乐 科别泌尿外科床号30住院号xxxxxx出院评估.入院诊断： 输尿管结石 .出院诊断： 输尿管结石 .住院天数： 2天.护理计划落实情况： 基本解决护理问题 .护理效果评价：良好J_般其他 出院指导1）部分患者出现腰部酸痛，排尿疼痛，尿频，血尿等，多为双J管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。2）观察患