肠易激综合征的诊断与治疗

肠易激综合征

的诊断与治疗牡丹江市肛肠医院朱元廷概念

肠易激综合征Irritablebowelsyndrome(IBS)是一种发病率较高的慢性功能性疾病，是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴排便习惯和大便性状改变，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的依据。过去称为“过敏性肠炎”“结肠过敏症”“痉挛性结肠炎”“黏液性结肠炎”及“不稳定性结肠炎”等。肠易激综合征特点功能性疾病（functionaldisorder）。一组症状：腹痛、腹胀、腹部不适、排便习惯和（或）大便性状改变。缺乏可解释症状的肠道结构形态学和生化异常。持续很长时间或很多年，患者频繁多处就诊。不危及生命，但影响生活、工作和学习。以症状学作为诊断依据。功能性胃肠病(FGIDs)

，肠-脑互动异常(disordersofgut-braininteraction)。

统计学特征

本病可发生任何年龄，以20-50岁居多.女性多余男性（女性约占3/4）.发病率我国7.6%,北京7.3%，广州6.5%，国外高达14%-20%.症状

（1）腹痛

：是IBS的主要症状，伴有大便次数或性状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分病人易在进食后出现，腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，疼痛性质多样。我们发现以左下腹疼痛居多。（2）腹泻：

持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液。（3）便秘

：排便困难，大便干结，量少，可带较多黏液，便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感。（4）腹胀

：白天较重，尤其在午后，夜间睡眠后减轻。（5）上胃肠道症状：近半数患者有胃灼热、恶心、呕吐等上胃肠道症状。（6）胃肠外表现：背痛、腰痛、骶尾部疼痛、头痛、心悸、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。（7）心理精神异常：部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张等。IBS分型

依据粪便的性状分为以下亚型：①IBS便秘型（IBS-C）：硬便或块状便排便比例≥25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例<25%。②IBS腹泻型（IBS－D）：稀便（糊状便）或水样便排便比例≥25%，硬便或块状便排便比例<25%。③混合型IBS(IBS-M)：硬便或块状便排便比例>25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例≥25%。④不确定型IBS（IBS-U）：粪便的性状不符合上述IBS-C，D，M之中的任一标准。分型图解IBS病因1.胃肠道动力紊乱IBS患者消化间期移行性复合运动异常，周期明显缩短，腹痛发作者中多数与之有关。2.内脏感觉异常研究发现IBS患者多数具有对管腔（直肠）扩张感觉过敏的临床特征，其平均痛觉阈值下降，直肠扩张后的不适程度增强或有异常的内脏-躯体放射痛，提示脊髓水平对内脏感觉信号处理的异常。3.精神因素心理应激对胃肠道功能有显著影响，它在IBS症状的诱发，加重和持续化中起重要作用，相当一部分患者伴有心理障碍，其中以焦虑，抑郁，紧张为主。

IBS病因

4.肠道感染部分IBS患者在发病前有肠道感染史，在由各种病原（包括细菌，病毒，寄生虫）感染引起的胃肠炎患者中有部分发生肠功能紊乱，有10%可发展为感染后IBS

(post-infectiousIBS)。5.饮食因素部分IBS患者的症状与食物有关，不耐受食物可诱使症状复发或加重。6.肠道细菌过度生长，肠道菌群的紊乱可能也是产生症状的原因之一。7.其他环境气候温度：寒冷等因素可诱使症状复发或加重。

8.遗传因素

9.慢性疲劳综合征CFS(chronicfatiguesyndrome)发病机理

脑-肠轴相互作用

脑-肠轴概念：神经系统对胃肠运动的调控通过三个层次的相互协调作用来实现的。第一层次是肠神经系统的局部调控；第二层次椎前神经节调控，接受中枢神经系统和肠神经系统两方面信息；第三层次是中枢神经系统，由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息，经过整合，再由植物神经系统和神经内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细泡。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经内分泌网络称为脑-肠轴(brain-gutaxis)。脑-肠轴的双向环路胃肠功能调节称为脑-肠互动（brain-gutinteraction)。肠神经系统(entericnervoussystem,ENS)又称腹脑（abdominalbrain）或第二大脑（thesecondbrain）。发病机理

脑-肠轴相互作用“脑肠对话”：事实上，和大脑一样，胃肠道也是人类的“情绪器官”，它拥有的神经细胞数量仅次于中枢神经，对外界刺激十分敏感。人的消化功能会随着情绪波动而出现“情绪化”反应。精神、情绪、心理与胃肠道的功能如何互相影响，专业的讲法就是“脑-肠轴”的理论。发病机理

脑-肠轴相互作用脑-肠互动异常：IBS患者对外周刺激表现出中枢的高反应性（脑），IBS患者对中枢的应急事件也表现出内脏的高敏感性（肠），称为IBS脑-肠互动异常。脑-肠互动异常是基于脑-肠轴的神经内分泌免疫的不同层次的交互作用网络的异常。体征

通常无阳性发现，部分患者有多汗，脉快，血压高等自主神经失调表现，有时可于腹部触及乙状结肠痉挛或痛性肠襻。检查

大便常规菌培养均阴性，便隐血试验阴性，寄生虫检查。血尿常规正常，血沉正常。结肠镜检查并进行黏膜活检以排除肠道感染性、肿瘤性疾病等。X线检查：X线钡剂灌肠拍片常有肠管痉挛狭窄，黏膜像和肠管像正常。诊断相关概念

大便性状分类Bristol(BristolStoolformscale)大便性状分类：一型分散坚果样大便；二型硬结状腊肠样大便；三型表面有裂缝的腊肠样便；四型表面光滑，柔软的腊肠样便；五型分散团块样软便；六型糊状便；七型水样便。1，2，3型为便秘粪型；4、5型正常便；6、7型腹泻型便。诊断相关概念

排便频率的异常

>3次/d或<3次/w每日多于3次（含3次）或每周少于3次就属于排便频率的异常诊断相关概念

排便过程异常

排便困难、便急或便不尽感诊断流程IBS诊断历史性回顾第一篇描述肠易激综合征（IBS）英文文献发表在19世纪早期。1962年，牛津大学Chardhary和Truelove首次对（IBS）患者进行了系统性回顾，引入功能性疾病的概念。1978年，Heaton等对腹痛和肠功能障碍的门诊患者进行问卷调查，15个症状中有6个在IBS患者中更为常见这6个症状构成了IBS诊断的Manning标准。1984年，德国Krus等发表了类似研究结果，并描述了一些警报症状，以提醒医生考虑器质性病变。上述研究，加上Drossman和Whitehead提供的流行病学资料，构成IBS罗马标准的基础。IBS诊断标准IBSManning标准1978年

排便后疼痛缓解；腹痛时伴有大便次数增多；腹痛时伴有稀便；明显腹胀。IBS诊断标准

罗马I标准1992年下列症状持续或间歇发作至少3个月

1.腹痛或腹部不适；

（1）排便后缓解（2）或（和）大便次数改变（3）或（和）大便性状改变

2.至少在病程的25%时间内有下列两种以上异常：（1）大便次数改变（2）大便性状异常（干结、稀便或水样便）（3）排便过程异常（排便困难、便急或便不尽感）（4）粘液便（5）腹部胀气或腹胀感IBS诊断标准

罗马II标准1999年在过去12个月中，腹部不适和疼痛的时间等于或超过3个月，且具备下列3项中的两项；1.排便能使其缓解2.伴有排便频率的改变3.伴有排便困难以下症状并非必须，但病人具备越多的症状确诊IBS的证据越大:排便频率的异常（>3次/d或<3次/w）排便性状异常（粪便结块、硬结或稀水样便）排便发生通过异常（紧张、急迫或有排不尽的感觉）排便中有粘液胃胀气或腹部膨隆IBS诊断标准

IBS罗马III标准2006年1）IBS的一般标准在最近的3个月内，每个月至少有3天出现反复发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上：①排便后症状改善。②伴随排便频率的改变。③伴随粪便性状的改变。诊断标准建立于患者至少在诊断前的6个月内出现症状，并在最近的3个月持续存在，在观察期间疼痛（不适）症状的频率至少一周2天。2）IBS的一般下列症状可支持诊断：①异常的排便频率：a.每周≤3次排便或b.每天>3次排便。②异常的粪便性状：c.块状便/硬便或d.松散便/稀水便。③排便费力。④排便急迫感或排便不尽感。⑤排出黏液。⑥腹胀。IBS诊断标准

IBS罗马IV标准2016

罗马基金会主席、罗马Ⅳ标准总主编德罗斯曼(DouglasDrossman)教授指出，人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生变化，由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。罗马基金会采用德尔菲(Delphi)表决方法为FGIDs提出了全新的定义，即肠-脑互动异常(disordersofgut-braininteraction)。因此，在出版的罗马Ⅳ专著中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。

IBS诊断标准IBS罗马IV标准2016罗马Ⅳ修订后的IBS诊断标准为：反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，伴有以下2项或2项以上：（1）腹痛与排便相关；（2）伴有排便频率的改变；（3）伴有粪便性状（外观）改变。要求诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。在修订后的诊断标准中，删去了腹部不适这一症状，强调腹痛与排便相关，而不仅是排便后症状改善；对症状发作频度增加至‘至少每周1日’。

IBS鉴别诊断炎症性肠病

结直肠肿瘤

寄生虫感染乳糖不耐受celiacdisease功能性便秘(FC)微观结肠炎(microscopiccolitis)乳糖不耐受

乳糖不耐受是由于乳糖酶分泌少，不能完全消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹泻，又称乳糖酶缺乏症。主要症状为摄入大量乳糖后产生腹泻、腹胀、排气症状。正常情况下，若人体中有乳糖酶，乳糖会在小肠中被吸收，不会进入大肠。而在乳糖酶缺乏的情况下，乳糖会进入大肠，在细菌的作用下发酵，产生气体和小分子物质。所以原发性乳糖酶缺乏的人群若摄入过多乳糖后会发生不耐受。乳糖氢呼气试验(lactosehydrogenbreathtest)阳性。乳糜泻celiacdisease谷蛋白敏感性肠病(glutensensitivity)这是一种遗传性疾病，因无法消化谷蛋白可引起腹胀、呕吐、腹泻、肌肉萎缩和嗜睡。它还可能产生其它疾病，包括神经疾病或疱疹样皮炎。

谷蛋白含有可溶和不可溶两种成分。毒性成分是可溶的那一部分，称为麦胶蛋白即麦素(gliadin)。

如果摄入的蔬菜、水果不足且常吃精制的面粉，谷蛋白在小肠内长期停留，就可能透过消化道壁进入血液，出现谷蛋白过敏。典型者呈脂肪泻，粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，常漂浮于水面，多具恶臭。每日大便次数从数次至十余次

粪脂定量测定和脂肪吸收试验，131碘-甘油三酯及131碘-油酸吸收试验。微观结肠炎微观结肠炎(microscopiccolitis)胶原结肠炎

Collagenouscolitis(CC)和淋巴细胞性结肠炎

Lymphocyticcolitis(LC)

。胶原结肠炎

Collagenouscolitis(CC)胶原性结肠炎是七十年代发现的结肠炎性病变,典型病例表现为长期慢性水样腹泻。内镜、放射学及化验检查无特殊发现。结肠粘膜活检见表面上皮下出现胶原性带状沉积物是确诊依据,超微结构和免疫组化证实沉积物为胶原纤维。本病病因未定,目前尚无满意治疗方法。淋巴细胞性结肠炎

Lymphocyticcolitis(LC)

，由Lazenby1989年首次描述，病因不清，感染、药物、食物抗原皆可能为促发因素。症状表现为慢性水样泻，肠镜下黏膜显示正常，而活检组织学显示上皮下淋巴细胞数目增多以及固有层淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润。IBS-C与功能性便秘FC便秘6个特征性症状：（即排便费力、排干硬便、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便频率）;当患者符合IBS-C诊断标准时，不再考虑功能性便秘的诊断。功能性便秘（FC）和便秘型肠易激（IBS-C）是一对孪生兄弟。是常见的消化系统功能性疾病，无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。根据功能性胃肠病罗马IV诊断标准，FC是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病。而肠易激综合征（IBS）强调的是反复发作的腹痛或不适伴有排便后症状缓解或发作时伴有排便频率改变或发作时伴有大便性状的改变。IBS-C为IBS便秘亚型，其大便性状多为Bristol1型、2型。二者在病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS常为结肠高敏感，FC常为直肠低敏感。

IBS治疗

治疗原则消除顾虑，改善症状，提高生活质量。应根据患者的具体情况采用个体化方案，应积极寻找并祛除诱因，减轻症状。治疗只限于对症处理。IBS治疗（1）调整饮食（2）心理和行为治疗（3）物理治疗（4）药物治疗（5）传统中医治疗（6）大肠水疗

（7）肛门直肠生物反馈治疗（BFB）（8）骶神经根刺激治疗

IBS调整饮食

①规律饮食，不吃生冷、辛辣食物；②禁止饮酒；③禁喝咖啡因等刺激性饮料；④低脂饮食；⑤少吃某些具有“产气”作用的食物；⑥低FODMAP：研究表明低FODMAP饮食的单个成分均可使IBS症状得到控制。IBS调整饮食有“产气”作用的食物五谷类：玉米、糯米、糙米；蔬菜类：洋芋、芋头、蕃薯、马铃薯、洋葱、花椰菜、韭菜、包心菜、胡瓜、萝卜、茄子、甘蓝菜、大头菜、扁豆、酸泡白菜、青葱水果类：苹果、西瓜、香瓜、哈蜜瓜、苹果汁豆类：豆干、豆腐、红豆、绿豆、黄豆、花生、豌豆乳类：牛奶、乳制品IBS调整饮食

低FODMAP饮食FODMAP是一组人体吸收较差的短链碳水化合物，包括果糖、低聚糖、乳糖、多元醇及半乳糖寡糖等(Fermentable,

Oligo-,

Di-,

Mono-saccharides

And

Polyols)。IBS调整饮食低饮食FODMAP富含FODMAP食物如下：果糖：蜂蜜、苹果、芒果、梨、西瓜、樱桃、覆盆子、高果糖、玉米糖浆。果聚糖：朝鲜蓟、芦笋、甜菜根、蒲公英叶子、卷心菜、黄豆、蒜、韭菜、洋葱、小麦、黑麦、菊淀粉。乳糖：乳制品、生奶酪。多元醇：苹果、杏、鳄梨、樱桃、龙眼、荔枝、油桃、梨、李子、梅子、蘑菇、人造甜味剂。半乳糖寡糖：黄豆、扁豆、鹰嘴豆、开心果。IBS调整饮食

低FODMAP饮食低FODMAP食物包括：水果类：香蕉、草莓、榴莲、葡萄、葡萄柚、甜瓜、猕猴桃、橘子、百香果、木瓜、硬皮甜瓜、八角茴香、橘柚。蔬菜类：苜蓿、竹笋、豆苗、白菜、胡萝卜、芹菜、佛手、菜心、青豆、莴苣、橄榄、土豆、南瓜、甜红椒、菠菜、西葫芦（黄）、甜土豆、芋头、西红柿、大头菜、甘薯、绿皮西葫芦。调料类：罗勒、红辣椒、姜、柠檬草、薄荷、欧芹、迷迭香、百里香谷物类：无麸质面包或其他谷物食物。大米、燕麦、玉米粥、小米、高粱、藜麦、树薯粉。奶制品：无乳糖牛奶、燕麦奶、米浆、豆奶、硬质干酪、软质乳酪、无乳糖类酸奶。冰激凌替代品：果汁冰糕、意大利胶凝冰糕。黄油替代品：橄榄油。蜂蜜替代品：糖浆、枫蜜。

IBS-C调整饮食增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者，增加纤维摄入量的方法应个体化。油脂类的食物、凉开水、蜂蜜均有助于便秘型IBS的预防和治疗。IBS-C调整饮食

食物不耐受检测食物不耐受指的是一种复杂的变态反应性疾病，人的免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质，从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性IgG抗体，IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物（Ⅲ型变态反应），可引起所有组织（包括血管）发生炎症反应，并表现为全身各系统的症状与疾病。

根据检测IgG结果，对IBS患者进行饮食护理干预。从而达到精准治疗IBSIBS心理和行为治疗长期方案且没有药物副作用风险(Psychologicaltherapiesoffertheadvantageofhelpingyoutolearnlong-termstrategiesforhandlingyourIBSwithouttheriskofpossiblenegativesideeffectsassociatedwithmedication).认知行为疗法(Cognitivebehavioraltherapy(CBT),).催眠疗法(Hypnotherapy).释放压力和放松试验(Stressmanagementapproachesandrelaxationexercises).IBS物理疗法下列物理疗法具有活血、消炎、镇痛、缓解痉挛作用：电疗法：包括静电疗法、直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法、超高频电疗法、特高频电疗法、离子导入疗法、电离空气疗法、电水浴疗法、射频疗法、经颅微电流刺激疗法等。磁疗法:静磁场疗法、脉动磁场疗法、低频磁场疗法、中频电磁场疗法、高频电磁场疗法等。光疗法:红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法、激光疗法等。热疗法：热敷。拔罐疗法：自然疗法：包括矿泉、气候、空气、日光等。IBS药物治疗（1）胃肠解痉药

抗胆碱能药物最常用，硫酸阿托品、复方颠茄、普鲁本辛；钙通道阻滞药如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹维溴铵。（2）胃肠道动力相关性药物

地芬诺酯、洛哌丁胺(止泻药)、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等。（3）泻药

通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用，首选半纤维素或渗透性泻药，（4）精神药物

对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助。谷维素、多虑平、安定等对症合理配伍用药。（5）消除胃肠道胀气

二甲硅油，药用炭片具有消气去泡作用。（6）肠道益生菌

部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂有帮助。（7）其他

5-HT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状，5-H