骨质疏松症的防治

骨质疏松症的防治

主要内容骨质疏松症与骨折概况防治绝经后骨质疏松症的主要措施

——从HRT到SERM绝经后骨质疏松症的综合防治人口老龄化——全社会的问题中国妇女平均期望寿命:四十年代:40~45岁九十年代:70~75岁2020年代:75~80岁2050年代:80~85岁年老对健康的威胁骨质疏松症:全球面临的难题“静悄悄的流行病”患病率高治疗率低严重的直接后果——骨折医疗花费大什么是骨质疏松症骨质疏松症是一类骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易于发生骨折的一种全身性骨病即以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病骨强度反映了骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨质量中华医学会2005正常椎体松质骨骨质疏松椎体松质骨骨质疏松症的分类原发性绝经后骨质疏松（Ⅰ型）自然绝经后（一般发生在绝经后5～10年内）老年性骨质疏松（Ⅱ型）

70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性中华医学会2005020406080年龄(岁)骨量男性女性年龄、性别和骨量的关系骨质疏松症的流行病学资料美国白人妇女的骨质疏松症检出率（％）年龄（岁）椎体髋部桡骨中部50～597.63.73.760～6911.88.011.870～7925.024.523.1≥8032.047.550.0合计16.516.217.4JBoneMinerRes,1995,10(2):175-177成都骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）年龄（岁）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5中国骨质疏松杂志2002广州中老年人骨质疏松症患病率

（1197人，DXA，2002年）年龄（岁）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志2003；9（3）：257-258中国多中心调查骨质疏松症患病率

（>10000人，DXA）年龄>50岁男性（%）女性（%）椎体骨量减少46.067.9骨质疏松11.932.1髋部骨量减少60.559.3骨质疏松9.0312.7中华医学会2005骨质疏松症最严重的后果——骨折骨质疏松性骨折的发生部位统计椎体46%其它19%腕部16%髋部19%50岁以上女性椎体、腕部、髋部骨折发病率4030201050 60 70 80椎体髋部腕部年龄（岁）每1000妇女年发病率WasnichRD，1999椎体骨折陈旧性椎体骨折新发椎体骨折骨质疏松性多发椎体压缩骨折——椎体成形术后腕部骨折髋部骨折人工髋关节置换骨质疏松性骨折的后果致死致残褥疮吸入性肺炎关节强直呼吸、循环障碍骨质疏松症

危害健康最主要的疾病之一骨质疏松性骨折1心脏病发作2中风3乳腺癌45101520年发病人数（10万）11996年美国每年估计（所有年龄）2

1996年美国每年估计（女性，＞29岁）3

1996年美国每年估计（女性，＞30岁）4

1996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）0150万51万23万18万骨质疏松症----静悄悄的流行病住院有症状无症状椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治关注

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置骨量随年龄变化规律骨质疏松症的类型

原发性骨质疏松症随着年龄增加而发生，使人体生理性的退变所造成。继发性骨质疏松症由其他疾病、药物、营养状况、生活环境等。骨质疏松的症状

骨痛身高缩短骨折生活质量下降经济负担上升骨质疏松症的临床表现疼痛：腰背痛、关节四肢酸痛、两膝酸软、乏力等。椎体变形：压缩变形、身高缩短、脊柱侧突和驼背。骨折：常见胸腰椎、桡骨下端、股骨上端、以及肋骨、膑骨、踝骨等骨折。DEXA：双能X线骨密度仪（1987年）国际公认为诊断骨质疏松的金指标骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨量诊断：DEXAC测定值，与同性别峰值骨密度相比WHO（1994年）规定适合于白人绝经后妇女；中国老年学学会骨质疏松委员会建议采用中国人骨质疏松诊断标准（1999年）骨量范围 WHO中国老年学会正常

>M-1SD >M-1SD骨量减少 M-1~2.5SD

M-1~2.5SD

骨质疏松症 <M-2.5SD <M-2SD

严重骨质疏松症 <M-2.5SD，<M-2SD，一处

一处以上骨折以上骨折或<M-3SD

骨质疏松症诊断标准*（WHO1999）

注：M：人群峰值骨密度，SD：标准差如何判断有无骨质疏松症绝经妇女，或卵巢切除术后妇女。50岁以上人群，常感腰背疼痛、两膝酸软、四肢疼痛者。身高缩短、脊柱异常。非暴力，因轻微动作而发生骨折者。骨架瘦、纤小的人。长期卧床的患者。如何判断有无骨质疏松症长期坐办公室和缺乏运动者。大量吸烟、酗酒，摄取咖啡和茶的人。长期服用糖皮质激素、利尿药、制酸药、抗痉挛药、甲状腺药物者。长期服用减肥药剂，和节食过度者。性激素水平低，性功能不足者。如何判断有无骨质疏松症患甲亢、甲旁亢进、糖尿病的人。慢性肾功能不全者。消化功能不健全者。类风湿病患者。慢性营养不良患者。慢性缺氧患者。骨质疏松的治疗目的减轻痛苦减慢骨转换率降低骨矿密度(BMD)的丢失速度最终治疗目的是预防骨折国际骨质疏松委员会推荐的治疗方案

一般措施所有病人治疗导致骨质疏松的某种疾病摄入足够量的钙（1000毫克/天）维生素D（400-800IU/天）蛋白质有规律的负重活动骨质疏松病人采取措施，降低跌倒的危险性（避免催眠药、挪开障碍物，改善照明）

国际骨质疏松委员会用药指南治疗药物的选择

对于已患骨质疏松症病人(T-Score<-2.5)或曾发生骨折病人进行治疗

一线用药：阿仑膦酸钠

或

HRT其他选择：周期性使用羟乙膦酸盐或喷鼻降钙素

*体型瘦小，高骨转换，母亲有髋部骨折史或-2.5<T-Score<-2.0

对于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)进行预防一线用药：HRT若病人>65岁并有≥1项骨折的危险因素*

阿仑膦酸钠 周期性羟乙膦酸钠

Raloxifene骨质疏松的防治药物骨转换抑制剂HRTERT（子宫切除妇女）雌激素衍生物和SERM’S钙剂降钙素双磷酸盐骨形成刺激剂氟PTH多种作用合成类固醇维生素D及其衍生物依普拉封噻嗪类利尿剂引自Kanisetal,OsteoporosisInt,1997,7:390主要内容骨质疏松症与骨折概况防治绝经后骨质疏松症的主要措施

——从HRT到SERM绝经后骨质疏松症的综合防治（一）基础治疗饮食富含钙低盐适量蛋白质均衡膳食适当户外运动防止跌倒：包括各种关节保护器避免嗜烟、酗酒慎用影响骨代谢的药物钙剂我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg绝经后妇女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代抗骨质疏松药物治疗维生素D及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素D200U/d400～800U/d活性维生素D骨化三醇0.25～0.5μg/dα-骨化醇0.25～1.0μg/d25（OH）D320～40μg/d维生素D有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂＋维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施（二）药物治疗适应症凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者诊断为骨质疏松者骨质疏松性骨折者骨质疏松防治药物简介抑制骨吸收促进骨形成骨矿化剂其它雌激素类甲状旁腺激素钙剂依普拉封选择性雌激素受体调节剂蛋白同化激素维生素D植物黄酮二膦酸盐生长激素维生素K、C其它中药降钙素氟制剂微量元素镇痛药物……锶盐药物治疗是防治骨质疏松症的主要方法

钙剂＋维生素D＋抗骨质疏松药物预防比治疗更现实、更重要降钙素有明显缓解骨痛作用对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛患者有效可预防骨量丢失或增加骨量降低椎体骨折发生的危险性快速缓解新发椎体骨折患者骨痛LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4012345678910基线第一周第二周第三周第四周鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效鲑鱼降钙素200IU/天安慰剂*P<0.05**P<0.001***P<0.0001********VAS评分（卧位）

显著降低新发椎体骨折的危险性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密盖息®

鼻喷剂200IU/日0%安慰剂29.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低200IU/日密盖息®鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新发椎体骨折鲑鱼降钙素Proof研究结果二膦酸盐适用于防治各种骨质疏松症其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性注意严格按照用药方法极少数病人发生药物返流，可引起食道溃疡有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用阿仑膦酸钠降低已有脊椎骨折妇女的

骨折危险Black,etal.Lancet..1996;348:1535-1541临床椎体骨折钙＋VitD+阿仑膦酸钠(n=1022)钙＋VitD(n=1005)%有脊椎骨折的妇女腕部骨折髋部骨折543210061218243036P

=

0.001543210061218243036P

=

0.013543210061218243036P

=

0.047月甲状旁腺激素（PTH）小剂量hPTH（1－34）能有效地治疗绝经后严重骨质疏松尤其适合低转换型骨质疏松症增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险对严重骨质疏松的男性患者和糖皮质激素所致的骨质疏松也有助于椎体骨密度的提高一般疗程不超过2年氟化物及中药氟化物刺激骨形成治疗窗狭窄，应用时要注意剂量用药同时补充足够钙量，高氟地区慎用中药：经临床证明有效的中成药亦可按病情选用

(MinneH：国际骨质疏松症基金会的国际调查，1999年)欧共体15国骨质疏松症治疗现状进行正规抗骨质疏松治疗的患者比例国家数132补钙能否预防绝经后

骨质疏松症的发生？在已知所有的预防骨质疏松性骨折的策略中，钙补充剂是最简单、最经济和最基本的药物美国国立卫生研究院（NIH）认为：高钙摄入能减少骨质疏松症的发生危险补钙防治骨质疏松症的证据

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-961218饮食组碳酸钙组24月每日总钙摄入量比较0080010001200140060040020016001800StormDetal.JClinEndocrinMetab1998;8(11):3817-25钙剂防治绝经后骨质疏松症更为有效每日总钙摄入量（mg）钙剂补充组每日总钙摄入量高于饮食组规定的钙摄取量年龄婴儿(1-6月)婴儿(6-10月)儿童(1-10岁)青少年(13-18岁)成人(25-50岁)更年期(50岁以上）孕乳妇女摄钙量(mg/日)400600800120080010001200除饮食外，中国人每天应额外补充元素钙量为395-861mg1.2.3（平均600mg/天）钙尔奇D防治骨质疏松的临床地位根据1992年全国营养调查表明，中国人群的实际钙摄入量远远低于中国营养学会推荐的钙适宜摄入量(AI)1,2,3

组别 实际摄入量适宜摄入量应额外补钙量4岁～7岁～11岁～14岁～18岁以上孕妇和乳母245-263304-323367-390407-428405478.53±139.6980080010001000800-10001200537-555477-496610-633572-593395-595581-861单位：（mg/天)1.葛可佑，北京人民卫生出版社，1999年2.中国营养学会、北京，中国轻工业出版社，2000年3.邱玲，苏宣秀，营养学报，2000.22(1)20-30钙吸收率研究牛奶和钙盐平均钙吸收率碳酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙和醋酸钙柠檬酸钙牛奶AdaptedfromShelkh钙制剂的选择钙剂种类繁多，如何选择一种价廉、含钙量高，服用方便的钙剂是大家关心的问题。我们直接引用有关专家的最新资料，供大家参考。伍汉文、邓小戈，口服钙剂应注意的问题，中国新药与临床杂志，2000.19（3）:210-214月费用（元）36.279.6176.4203.4220.8343.8161.2223.535411.3每天服600mg钙1片2.18片12包24片7.5片17包4支4片6.67支9.2片价格（元）36.236.89.813.54626.740.329.817.74.1规格30片/瓶30片/瓶20包/盒48片/盒30片/瓶40包/盒30支/盒15片/盒10支/盒100片/盒钙剂600mg/片275mg/片50mg/包25mg/片80mg/片35mg/包150mg/支150mg/片90mg/支65mg/片复方碳酸钙（钙尔奇D）氨基酸螯合钙氧化钙氧化钙苏糖酸钙碳酸钙冲剂葡萄糖酸钙+磷酸钙醋酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙几种钙剂的比较元素钙含量主要内容骨质疏松症与骨