骨关节炎治疗规范

骨性关节炎及治疗骨性关节病概况

关节疾病在老龄化人群中占慢性疾病的一半

骨性关节炎已成为世界范围的健康问题

在美国骨骼肌肉系统疾病是主要的致残原因，每年就

医人数达1亿3千万人次

为此世界卫生组织开展一项全球性公益活动---骨与关

节十年/arthrosis/

骨性关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等

增龄性疾病，大多于50岁前后发病最终致残率为53%

多累及手的小关节和负重关节临床特点:关节疼痛、变形和活动受限骨性关节炎概况我国骨性关节炎发病率骨性关节炎概况地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5％）中华风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,7028种骨病的发病率比较（意大利1994）Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra关节风湿病强直性脊柱炎结缔组织病其他骨关节炎风湿性关节炎急性关节风湿病发病因素人种

年龄

肥胖

炎症

创伤

遗传因素人种白人妇女手骨关节炎常见南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低美国印地安人的OA比一般人的发病率高年龄Felson

报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实的膝OA为27.4％和43.7％Butter报告，44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6％、42.0％临床与放射学诊断OA的比较职业矿工：髋和脊柱拳击手：掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关性别:-50岁以后女性患者明显多于男性肥胖据报道肥胖患者的OA发病率为12％-43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍其他的因素如遗传等关节炎的危害关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形骨性关节炎的症状和体征症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙手

常见远端指间关节受累，赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大结节部位轻度红肿，疼痛，压痛

膝

膝关节受累最常见。疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻

畸形。

不同部位的骨性关节炎髋髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。脊柱颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和僵硬感足跖趾关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形

不同部位的骨性关节炎原发性全身性骨性关节炎侵蚀性炎症性骨性关节炎

弥漫性特发性骨质增生症特殊类型骨性关节炎

累及膝、髋、拇指基底节等多处关节。

症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低

部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状

由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚。骨性关节炎的病生特点

骨性关节炎的病理学骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露

脱落的碎片滑膜炎症承受压力和磨损大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎病理变化软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成软骨破坏正常软骨的结构及功能软骨软骨细胞（占总体积的1-2％）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99％）I型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40％）水（占湿重的80％）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链关节软骨的组成软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖连接蛋白蛋白多糖聚合物(基质成分)细胞外大分子基质水蛋白聚糖(PG)在OA的意义水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白纤维层软骨细胞透明软骨纤维软骨弹性软骨

蛋白聚糖（聚合素）+水使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖软骨的一定形态及硬度II型胶原：形成一定的张力强度骨性关节炎的软骨改变一、形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘关节软骨的结构关节软骨软骨细胞细胞周围区近细胞区远远细胞区胶原纤维蛋白多糖聚合物关节切面

正常关节及关节软骨关节软骨关节囊滑膜软骨下骨正常关节及关节软骨

关节改变-软骨病变是关键（早期）关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分

增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变软骨缺失，

关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，

关节软骨变薄软骨下骨硬化明显

关节改变-软骨病变是关键（中期）进展期退行性变软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化

关节改变-软骨病变是关键（末期）终末期退行性变骨赘1.2.3.4.韧带撕裂关节囊软骨滑膜液骨赘软骨表面磨损暴露骨关节内游离骨骨侵蚀磨损纤维化纤维化裂开二、生化改变水份含量明显减少I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量减少透明质酸成分减少硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少三、代谢改变软骨自身的酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA早期蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和DNA合成增加OA晚期合成下降

软骨细胞“衰竭”

缺乏特异性实验室检查

影像学检查

X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化（象牙

质变）

CT主要用于椎间盘病变的诊断

MRI有利于OA的早期诊断目前国内多采用ACR1995年诊断标准骨性关节炎的临床诊断一、实验室检查一般情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高

ESR30-35mm/h二、滑液检查量增多蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多WBC8×109/L以下（以淋巴细胞为主）胶原酶、前列腺素、白介素-1增加三、特异性标记物来自血液、滑液、尿、关节组织反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，OA中，其浓度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后四、影像学所见：X线特点关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm关节面硬化、变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下囊性变，其边缘分界清楚骨变形或关节半脱位末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化髋关节：臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成手OAHeberden结节关节软骨下骨硬化膝外翻五、核磁共振检查显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等。Kellgren和Lawrence放射学诊断标准0级：正常I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘II级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变IV级：有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形CMA诊断标准（膝OA）满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条即可诊断满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断临床标准临床+放射学标准1.近1个月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵≤30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄≥38岁4.年龄≥40岁5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（手OA）临床标准1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3，掌指关节肿胀≤2个4，远端指间关节骨性膨大＞2个5，10个指间关节中,畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1腕掌关节ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No111995年ACR诊断标准（髋OA）满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋痛

2.内旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲＜1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年龄＞50岁8.内旋时疼痛

减轻症状

延缓关节结构改变

维持关节功能

提高生活质量１９９５年美国风湿病学会（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治疗的金字塔方案，

２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（ＥＵＬＡＲ）

非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗目的

骨性关节炎治疗的金字塔方案关节内激素/透明质酸/冲洗

外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药

病人教育保持乐观情绪，自我调理，减轻体重

医疗体育

户外锻炼

物理治疗

增加关节活动范围，增强肌力的锻炼

职业治疗

穿刺抽液

辅助器械等

选择合适的鞋袜，使用支架非药物治疗病人教育有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利物理治疗

-热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激

-中医针灸、按摩等传统疗法据美国统计：美国65岁以上老年人占总人口的13%，50岁以上老年人占总人口的25%25-50%的老人受疼痛的困扰约1/5的人每周需服止痛剂

3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上OA的药物治疗OA的药物治疗药物治疗目的

缓解症状，改善疼痛

改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减

少畸形

延缓病情进展，利于受损关节修复

维持功能，提高生活质量药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂

控制症状的药物，也称为非特异性药物-NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。

-止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛），弱阿片类-局部治疗：

1，外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如辣椒辣素，水杨酸甲酯。

2，关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状药物治疗，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11

也称为治疗OA的特异性药物-降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C,D,E可发挥抗氧化机制

其他药物：

过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四环素类抗生素氨基葡聚糖衍生物改善病情药物及软骨保护剂ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11临床常用OA治疗药物口服对乙酰氨基酚关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖NSAIDs

非选择性NSAIDs(+米索前列醇或质子泵抑制剂）

COX2抑制剂其他止痛剂

盐酸曲马多关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗双氯芬酸二乙胺盐乳胶剂依托芬那酯霜ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11

对疼痛的辨证认识

抗炎镇痛药不宜长期使用

OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊

柱炎半量辩证使用抗炎镇痛药物抗炎镇痛药应用危险因素胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄≥65岁年龄≥65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰竭联合使用糖皮质激素或抗凝剂同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者同时使用2种以上NSAIDs吸烟、饮酒

关节镜和外科治疗关节镜冲洗整形外科手术，关节置换术外科治疗什么是NSAIDs是Non-steroidAnti-inflammationDrugs的缩写中文：“非甾体（激素）类抗炎药”的简称是指除肾上腺皮质激素外，用来抗炎镇痛的药物非甾类抗炎药—一线药物很快抑制疼痛和炎性介质作用，缓解关节肿痛和晨僵缓解全身症状严重不良反应少

NSAIDs分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）昔布类罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)昔康类美洛昔康（莫比可）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)NSAIDs理想的关节炎治疗药物

保护关节软骨，防止关节畸变抗炎镇痛，缓解症状价格合理，适合长期治疗非甾类抗炎药对软骨的作用

对软骨可能有损伤作用：阿斯匹林、消炎痛、保泰松对软骨无不良影响：舒林酸、炎痛喜康促进软骨代谢：扶他林、Benoxaprofen、Tenidap（国内未上市）双氯芬酸的药理学特点

双氯芬酸口服吸收迅速，血清半衰期2小时，与血浆蛋白结合高达99.7%

滑液中浓度高于血浆，主要从肾排泄通过抑制COX，阻断前列腺素的产生而发挥抗炎止痛效果治疗各种关节炎、软组织风湿病和其他相关疼痛疾病剂量为75-150mg/d，剂型有肠衣片和缓释剂双氯芬酸强力抗炎镇痛,出众疗效品质有效治疗各类骨关节病改善率(%)Rivet,H.-P.Richard,A.Gaz.med.Fr.(F)84(32)3547-3554双氯芬酸治疗急性疼痛效果最佳WeMeReCBulletinVol.10No.1,March2003不良反应发生率7.7%2,749例未发生率92.3%32,904例35,653例JapaneseJournalofInflammation,Vol.10,No.3May1990双氯芬酸具有良好的耐受性增加剂量治疗时，耐受性同样好Rivet,J.P.Richard,A.Voltarenasanti-tinflammatorydruginrheumatologydruginrheumatology.GazMed.Fr.84,35471,1977不佳4%75mg/日100mg/日 150mg/日

n=801n=1,520 n=7,901不佳5%不佳5%极好或好95%极好或好95%极好或好95%药品ug/mlGAG合成抑制%对照3.6萘普生1002.0*44布洛芬1002.4*33阿司匹林303.0*17双氯芬酸1