泌尿外科腹腔镜手术改进和科研创新

泌尿外科腹腔镜手术改进和科研创新王科烟台毓璜顶医院王科，医学博士，主任医师，青岛大学硕士研究生导师，烟台毓璜顶医院泌尿外科副主任。任中国医师协会中西医结合分会泌尿外科专家委员、中国中西医结合学会泌尿外科分会肿瘤学组委员等职。担任《Journalofendourology》《ArtificialOrgans》和《中华实验外科杂志》审稿。

擅长泌尿外科腹腔镜手术，尤其后腹腔手术。主持完成的“肾脏腹腔镜手术改良与程序化研究及临床应用”课题获得2013年山东省科技进步二等奖。

近年来以通讯作者和第一作者发表论文50余篇，其中SCI收录10篇。主编和副主编论著4部。3腹腔镜手术作为第二代外科手术

自1991年相继应用于各种泌尿外科手术：腹腔镜肾癌根治术腹腔镜肾部分切除术腹腔镜活体供肾切除术腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜全膀胱切除术优点：创伤小、术后恢复快、手术视野清晰健康意识提高和影像技术的普遍应用，小肾癌的诊断迅速增加；泌尿外科早已进入腹腔镜时代；现代泌尿外科医生之憾能做腹腔镜手术而实施开放手术；能把腹腔镜手术并发症降到最低限度而不能。腹腔镜手术已经是成熟手术，无需继续科研创新；腹腔镜手术的研究是欧美和北上广的事情；基层医院只是努力去做，不需要科研创新。关于目前泌尿外科腹腔镜手术的误解

泌尿外科腹腔镜手术现状我国泌尿外科腹腔镜手术杂乱无章，百家争鸣，术式千差万别；手术并发症居高不下，手术风险较高，学习曲线较长；基层医院开展腹腔镜手术难度太大。8

创新1腹腔镜手术解剖程序化操作2腹股沟切口在腹腔镜肾脏手术中应用3后腹腔镜活体供肾切取的安全措施4肾脏旋转在后腹腔镜肾部分切除术中应用5无阻断的后腹腔镜肾部分切除术等等将肾脏腹腔镜手术完全解剖程序化提出“解剖程序化肾脏腹腔镜手术”概念创新一腹腔镜手术解剖程序化操作10

腹腔镜手术不正当、不正确的腔镜技术的快速普及手术流程的无序化手术解剖层次的混乱“肾脏腹腔镜手术解剖程序化”研究规范手术程序降低手术风险12

1.Kewang,Dong-fuLiu,LinWang,etal.InguinalIncisionasaSuccessfulRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicRetroperitonealLive-DonorNephrectomy.《ExperimentalandClinicaltransplantation》2.Kewang,Qing-zuoLiu.EffectAnalysisof1-YearPosttransplantBodyMassIndexonChronicAllograftNephropathyinRenalRecipients.《Transplantationproceeding》3.王科，门昌平，林春华等.腹股沟切口在后腹腔镜上尿路尿路上皮癌手术中的应用价值《中华泌尿外科杂志》4.崔玉鹏,王科,杨典东等.后腹腔镜联合腹股沟切口治疗输尿管下段癌36例报告。《中华泌尿外科杂志》5.谢茂，高振利，王科等.解剖程序化后腹腔镜下根治性肾切除术140例报告《中华泌尿外科杂志》6.林春华，王科，杨典东等.腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌的手术路径选择《泌尿外科杂志》代表性论文及著作13代表性论文

创新点一14腹膜腹膜返折肾周筋膜腹膜返折腹膜腹膜腹膜返折肾周筋膜肾脏肾后筋膜腰大肌肾脏肾后筋膜腰大肌示意图手术照片示意图手术照片技术要点：后腹腔建立后依据腹膜返折、腰大肌和肾周筋膜等解剖标志有步骤、有层次、有顺序地进行后腹腔镜肾脏手术15肾脏后腹腔镜手术解剖程序化技术肾脏后腹腔镜手术解剖程序化流程图1.清理腹膜和肾周筋膜外脂肪组织2.靠近腹膜反折切开肾周筋膜3.游离肾动脉4.拱形窗建立5.肿瘤周围在脂肪囊与肾周筋膜间游离6.充分游离肾脏7.剪除肿瘤周围脂肪组织8.阻断肾动脉9.肾脏部分切除10.缝合肾盏11.缝合肾脏12.停止肾动脉阻断13.肾脏恢复血供14.取出标本16术前手术医师、麻醉医师、器械护士和巡回护士阅读手术操作程序；术中手术助手、器械护士和巡回护士共同协助和监督手术者的解剖程序化依从性；术后给予相应评分，并以此评判该台手术解剖程序化的完成程度和手术效果；不断地改进和完善肾脏腔镜的程序化流程

肾脏后腹腔镜手术解剖程序化技术创新二“腹股沟切口”应用于“腹腔镜活体供肾切取术腔镜肾癌根治术、腹腔镜上尿路上皮癌根治术”等系列肾脏腹腔镜手术腹股沟切口腹股沟切口18代表性论文及著作1.Kewang,Feng-chunWan,Dong-fuLiu,etal.InguinalObliqueIncisionasanAlternativeRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicDonorNephrectomy.《ExperimentalandClinicaltransplantation》2.Kewang,Dong-fuLiu，LinWang，etal.InguinalIncisionasaSuccessfulRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicRetroperitonealLive-DonorNephrectomy《ExperimentalandClinicaltransplantation》3.王科，门昌平，林春华等.腹股沟切口在后腹腔镜上尿路尿路上皮癌手术中的应用价值《中华泌尿外科杂志》4.崔玉鹏,王科,杨典东等.后腹腔镜联合腹股沟切口治疗输尿管下段癌36例报告。《中华泌尿外科杂志》5.王科林春华门昌平等.双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用《中华实验外科杂志》6.谢茂高振利王科等.解剖程序化后腹腔镜下根治性肾切除术140例报告《中华泌尿外科杂志》7.林春华王科杨典东等。腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌的手术路径选择《泌尿外科杂志》8.王科高振利王建明等，腹股沟斜切口在腹腔镜活体供肾切取术中的应用《泌尿外科杂志》9.王德举王科高振利等。腹股沟斜切口在后腹腔镜肾癌根治术中的应用《临床外科杂志》代表性论文及著作20腰部切口的诸多弊端传统肾脏手术的腰部切口肌肉层次多、神经垂直切口分布切口伸缩性差肌瘫、切口疝及切口感觉异常大量并发症的发生

探索一种新的手术切口使“微创”名副其实21

腰腹部神经分布髂腹股沟神经解剖髂腹股沟神经肋下神经髂腹下神经髂腹股沟神经神经来源脊髓节段肌支（运动功能）皮支（感觉功能）肋下神经T12前支T12支配腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌和锥状肌髂臀部、脐至耻骨联合之间的中间部皮肤髂腹下神经L1前支L1支配腹内斜肌和腹横肌臀部后外侧及下腹部皮肤髂腹股沟神经L1前支L1支配腹内斜肌和腹横肌大腿中上部及生殖器皮肤22优点：取肾时手经腹股沟切口进入腹膜后腔，操作更加灵活，辅助腹腔镜，使移植肾动静脉血管的长度得到最大限度地保留，缩短热缺血时间，进而有利于肾脏移植手术；同时减少了切口相关并发症的发生。腹股沟切口腹股沟切口腹股沟切口替代传统腰腹部切口在腹腔镜活体供肾切取术中的应用23应用于年轻女性自愿供肾者切口并发症明显减少腹股沟切口易被内衣或泳衣掩盖患者切口美容度明显提高技术一：腹股沟切口替代传统腰腹部切口在腹腔镜活体供肾切取术中的应用24

腹股沟切口替代传统腰腹部切口在腹腔镜活体供肾切取术中的应用实验组对照组P值手术时间（min）64.5±13.267.2±14.6＞0.05术中出血量（ml）50.0±13.250.0±13.2＞0.05术后镇痛治疗（例）223＜0.01切口感染（例）112＜0.01切口脂肪液化（例）06＜0.01切口疝（例）03＜0.05切口膨出（例）02＜0.05腰腹部不对称（例）014＜0.01患者住院时间（d）5.2±2.36.8±3.4＜0.05术后3个月切口美容满意度(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)（例）2/12/6434/47/43＜0.01术后镇痛治疗（例）223＜0.01切口感染（例）112＜0.01切口脂肪液化（例）06＜0.01切口疝（例）03＜0.05切口膨出（例）02＜0.05腰腹部不对称（例）014＜0.0125

改变传统的电切患侧输尿管开口技术；电凝球电凝输尿管壁内段膀胱粘膜；采取腹股沟切口，直视下处理膀胱段输尿管；尿路管道系统是封闭的，减少肿瘤细胞的脱落和种植；降低肿瘤复发率。腹股沟切口替代传统腰腹部切口在腹腔镜上尿路上皮癌根治术中的应用26

腹股沟切口替代传统腰腹部切口在腹腔镜上尿路上皮癌根治术中的应用项目实验组（n=112）对照组（n=74）p值年龄（岁）(X±s)59.3±6.758.7±7.5>0.05性别68/4447/27>0.05肿瘤59/5339/35>0.05肿瘤位置肾盂及输尿管上段输尿管中下段74385420>0.05首创电凝封闭输尿管口，极大地减少输尿管中下段肿瘤复发机会<0.0527腹股沟斜切口腹股沟切口的较大伸缩性,减少大肾癌标本取出过程中的创伤,真正体现了微创手术的真谛腹股沟切口在后腹腔镜肾癌根治术中的应用创新三后腹腔镜活体供肾切取的安全流程后腹腔LDN的安全措施后腹腔镜拱形窗建立；后腹腔镜LDN解剖程序化操作；手术步骤的合理化安排，方便手术操作，降低手术风险；腹股沟切口利用减少供肾热缺血时间,减少切口相关并发症；肾脏游离距离保护最大限度减少热损伤；手术程序体位、切口、Trocar选择清理腹膜和肾周筋膜外脂肪打开肾周筋膜寻找输尿管打开肾脂肪囊剪除肾脏背侧脂肪游离肾脏背侧游离肾动脉游离肾动脉与输尿管之间组织切断生殖静脉部分游离肾静脉游离肾脏腹侧游离肾上腺区域，检查肾动静脉游离程度腹侧游离肾门检查肾脏游离完全性游离切断输尿管建立腹股沟切口切断动静脉结果手术难度降低，安全性明显提高；手术时间40-70分钟，热缺血时间50-80s；术中出血量少，术中及术后并发症少，接近零的极限；肾脏功能良好；可重复性高，学习曲线缩短。创新四肾脏旋转在后腹腔镜肾部分切除术中应用后腹腔LPN肾脏旋转技术根据肿瘤位置和大小决定肾脏旋转方向；如上极腹侧或肾门部肿瘤，可行下极内旋45°~90°；如肿瘤位于肾下极腹侧，可行上极内旋90°~180°，甚至将下极肿瘤旋转到上极，腹侧转移到背侧；手术结束后尽量将肾脏复位，避免肾下垂。手术程序阅读影像资料建立后腹腔清理腹膜外脂肪打开肾周筋膜游离肾脏背侧游离肾动脉游离肾脏游离静脉游离输尿管检查肾脏活动度旋转肾脏夹闭动静脉肾部分切除缝合肾脏检查创面并复位肾脏切除囊肿取出标本手术难度降低；手术时间缩短；手术并发症很低；手术适应证拓展。（五）后腹腔镜无阻断肾部分切除术健康查体的普及，<2cm的肾肿瘤迅猛增加手术室压力增加，亟待提高手术室使用效率；肾动脉阻断影响术后肾功能。适应证1.肿瘤直径<2cm2.肿瘤深度<1.5cm3.距肾门距离>2cm4.肿瘤圆形或椭圆形5.内生部分和外凸部分相称方法不游离肾动脉，直接游离肿瘤及周围；切除前，用双向倒刺线在肿瘤周边环形缝合，并用hemlock夹收紧缝线；直接切除肿瘤及周围部分肾组织；迅速用原用缝线加固缝合。方法不游离肾动脉，直接游离肿瘤及周围；切除前，用双向倒刺线在肿瘤周边环形缝合，并用hemlock夹收紧缝线；直接切除肿瘤及周围部分肾组织；迅速用原用缝线加固缝合。手术步骤清理腹膜和肾周筋膜外脂肪打开Gerota筋膜切开肾脂肪囊游离肿瘤及周围正常组织周边缝合肾部分切除加固缝合取出标本检查标本小结腹腔镜技术是现代泌尿外科医生的宝剑；