腹部损伤病人护理

第七人民医院姚阿娣腹部损伤病人的护理

【概述】

不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。

【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)

闭合性腹部损伤

2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）

不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。

【病因】（一）开放性主要为锐器所致。

（二）闭合性主要为钝器所致。

注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。

【临床表现】（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤其表现同创伤总论（局部肿胀、疼痛、压痛）。

（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。

【临床表现】（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。

常见实质性脏器损伤1、脾破裂（占40%）

多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）

分类被膜下（脾实质周边）真性（实质与被膜）

表现：腹腔内出血和出血性休克

常见实质性脏器损伤2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）

分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。

3、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。常见实质性脏器损伤

（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。

【临床表现】

常见空腔脏器损伤1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。

表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。

常见空腔脏器损伤2、小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。

【辅助检查】（一）实验室检查1、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。2、血、尿淀粉酶检查，如↑表示胰或十二指肠损伤

。

【辅助检查】（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。

【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术

（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）

1、诊断性腹腔穿刺（见图）

2、诊断性腹腔灌洗术（见图）（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。

腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水

【辅助检查】根据抽出液来确定是何种脏器损伤：①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)⑦结肠损伤时—腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。

【处理原则】（一）现场救治：

1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。

【处理原则】（一）非手术治疗1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、半坐卧位。3、禁食、禁饮。4、胃肠减压。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、防治感染。6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）

【处理原则】（二）手术治疗1、手术适应症：

腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大；

肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者；

全身病情恶化，脉快、体温升高者；

膈下游离气体者；

红细胞计数进行性下降者；

经治疗血压不稳，休克反而加重者；

腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；

胃肠道出血不易控制者。

【处理原则】2、手术要点：

①根据损伤脏器就近选择切口；

②根据腹内液性质，判断损伤的脏器。

③按顺序探查，寻找损伤之脏器；

④对损伤之脏器进行相应处理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修补；胰损伤：行胰修补或部分切除；

【处理原则】十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端＋胃空肠吻合；小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合；结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。⑤关腹前，应仔细清理腹腔；

⑥根据情况放引流。

（1）观察要点：①15-30分钟测定生命体征、观察神志、尿量。②定时检查腹部症状和体征。③动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。（2）体位：平卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。1、观察期间及手术前护理

（3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。（4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。（5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。（6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。（7）一旦具备手术指症，迅速做好术前准备。1、观察期间及手术前护理（1）卧位：硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。（2）监测生命体征：定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。（3）止痛：手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。

（4）禁饮食、胃肠减压：一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。2、手术后护理

（5）引流管护理：给予妥善固定，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后24～48小时）协助医生拔管。

（6）早期活动：鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连，防止血栓形成。（7）做好基础护理；口腔护理、会阴护理、协助翻身拍背、鼓励咳嗽排痰，预防肺部感染。2、手术后护理1、组织灌注量不足：低血压——与脾破裂出血引起血容量不足有关。2、恐惧——与外伤打击及担心预后有关。3、舒适的改变：疼痛——与手术创伤及多根引流管有关4、并发症：感染（肺部、伤口、尿路感染、膈下脓肿）——与胸腔积液、肝破裂出血、腹部手术、胰漏有关。5、气体交换受损：胸闷——与胸腔积液、肝破裂出血有关。6、潜在并发症：腹腔内出血

——与内脏损伤及手术创伤有关。7、有出血的危险——与血小板低有关。【护理诊断】附加弥漫性血管内凝血(DisseminatedIntravasculalkCoagulation，DIC)是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血的一组综合征。

〖临床表现〗

(1)出血：本病的出血特点为自发性和广泛性出血。

(2)休克、①多数为难治性休克;②肺动脉和门静脉压升高，而中心静脉压及动脉压降低;③微循环功能障碍、血液瘀滞、毛细血管内压力升高、体液外渗、血容量减少。休克发生后会加重本病，造成恶性循环，预后差。(3)栓塞：栓塞的一般症状为局部充血、出血或肢端发绀，。内脏栓塞常见于肝、肾、肺、脑、胃肠道或同时多种器官的栓塞，表现为少尿、呼吸因难。意识紊乱、昏迷、惊厥、腹痛、腹泻与腰背痛等。

(4)溶血：。急性溶血时可有发热、黄疸、腰痛、血红蛋白尿，严重者有少尿或无尿。大量的溶血与出血，使临床上还可见贫血及其伴随症状。

(5)神经系统：颅内微血管广泛血栓形成和休克所导致的脑缺氧、水肿、出血，反映到临床上可见到一系列的神经系统症状和体征。如嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。脑出血、脑水肿、大动脉供血障碍可直接造成病人的死亡。病情观察

1.观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2.观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等