DB3201T 1128-2022 儿童福利机构模拟家庭工作规范

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3201南 京 市 地 方 标 准DB3201/T1128—2022儿童福利机构模拟家庭工作规范南京市市场监督管理局  南京市市场监督管理局  发布2022-12-182022-12-15DB3201/T1128DB3201/T1128—2022DB3201/T1128DB3201/T1128—2022目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1总体原则和要求 1场所及设施要求 2人员要求 3工作程序 3日常服务要求 5档案管理 7附录A（资料性）模拟家庭家长申请表 8I附录C（资料性）模拟家庭儿童转入综合评估表 10附录I附录C（资料性）模拟家庭儿童转入综合评估表 10附录D（资料性）模拟家庭信息登记表 12附录E（资料性）融合期试养育协议书 13附录F（资料性）模拟家庭融合期评估记录表 14附录G（资料性）模拟家庭养育协议书 15附录H（资料性）模拟家庭儿童日常观察记录表 17附录I（资料性）模拟家庭走访记录表 18IIII前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由南京市民政局提出并归口。本文件起草单位：南京市社会儿童福利院。本文件主要起草人：孙毅、朱洪、闫昭澎、金江英、杜杰、宗晓菲、季惠、李昭桦、周叶凝。儿童福利机构模拟家庭工作规范范围本文件适用于儿童福利机构（以下简称“机构”）开展的模拟家庭工作。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T18883 室内空气质量标准GB50096-2011 住宅设计规范1总体原则接纳原则1总体原则接纳原则（儿童利益最大化原则以儿童为中心，从儿童身心发展特点、需求和利益出发提供专业服务，最大限度保障儿童权益。4 总体原则和要求MZ/T010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1模拟家庭 simulatedfamily3 术语和定义MZ/T167-2021 儿童福利机构社会工作服务规范建标145 儿童福利院建设标准模拟家庭环境原则（给予儿童情感投入与成长关怀，打造温暖并有父母关爱的模拟家庭环境。促进儿童全面健康发展原则培养儿童生活自理能力，促进儿童认知、沟通、交往、情感、人格等全方面健康发展。总体要求机构建立模拟家庭，应向上级主管部门报备。机构应提供儿童的生活费用，可通过专业合作、链接社会组织、资源共享等方式保障模拟家庭的运营，在政策、规范、专业和管理等方面对模拟家庭给予支持。机构应制定各项管理制度，包括但不限于模拟家庭安全管理、家长考核、水电及公物管理、突发事件应急预案等。MZ/T010的相关规定为模拟家庭的运行提供各项服务。场所及设施要求模拟家庭住宅住宅选址应安排在机构内，住宅建设与改造应符合儿童对空间和设备的要求，建设标准应符合GB50096-2011和建标145的相关规定，同时应至少满足以下条件：住房结构为普通家庭单元房，设有客厅、卧室、卫生间和厨房；有父母卧室和儿童卧室，6周岁以上儿童卧室男女分开；有满足儿童成长需要的教育和娱乐空间；GB/T18883房屋设计符合儿童需求，室内装修温馨、环保、易清洁。模拟家庭设施住宅应配备必要的安全设施和无障碍设施，包括但不限于：窗户护栏、儿童床护栏；灭火器、火灾探测器等消防设施；支撑扶手、电梯、低位洗漱台等无障碍设施。住宅内应配备必要的生活设施，包括但不限于：沙发、茶几、电视等休闲娱乐设施；热水器、洗手台、马桶等卫生洗漱设施；灶具、厨具、餐具、餐桌椅等餐饮设施；大人床和儿童床、储物柜；降温、保暖、通风设备。必要时为有需要的儿童配备助行器、轮椅等辅助器具。2人员要求模拟家庭家长身体健康，未患有传染病、精神疾病、心理疾病或其他不利于儿童养育、成长的疾病；无犯罪记录或不良嗜好；具有养育、照料儿童的经验和能力，其子女不与父母同住；家庭关系和睦，家庭其他成员同意和支持其从事模拟家庭服务工作；3065周岁之间，具有初中及以上文化水平。模拟家庭管理员应设置若干模拟家庭管理员（以下简称“管理员”），负责监督、检查、指导家长履行职责。管理员可来自机构内部工作人员或合作社会组织。管理员应满足包括但不限于以下条件：熟悉相关法律法规及机构各项管理制度；具备一定的组织能力，能独立解决问题；具备良好的观察能力和倾听技巧，善于沟通；具备模拟家庭管理知识与能力；具备指导和培训家长的能力。其他工作人员工作程序招募和匹配模拟家庭家长招募和培训机构可委托社会组织向社会开展模拟家庭宣传工作，发布家长招募信息。A）。6.1条的家长招募条件要求，机构对申请人员进行考察评估，并填写《模拟家庭家长评估表》（B）。对通过考察评估的人员开展各项培训，培训内容包括但不限于：a）相关法律、法规、政策，儿童福利机构各项规章制度，模拟家庭养育服务标准和要求；b）儿童日常生活照料知识，包括儿童清洁卫生、儿童营养需求、膳食安排与喂养知识等；c）儿童安全保护知识，包括日常安全注意事项、突发事件应对策略等；d）3a）b）研讨交流；c）现场观摩；d）案例研究。儿童安置评估拟安置到模拟家庭的儿童至少应符合下列条件：18周岁的孤儿、查找不到生父母的弃婴和儿童，或由民政部门承担临时监护责任的困境儿童；对家庭养育环境有实际需求；短时期内不会被收养或转入其他机构；无重度障碍、重度疾病、传染病、精神病症，无癫痫等经常性突发疾病或反复发作性疾病，无暴力行为。由机构社会工作者所在部门组织召开联席会议，医疗、养育、教育、康复各岗位人员应参加7.1.2.1条要求的儿童进行综合评估与确认，儿童安置评估内容包括但不限于：儿童基本信息；养育评估；康复评估；教育评估；康复评估；教育评估；心理行为发展评估；综合评估；8周岁以上、具有正常认知的儿童，应征得儿童的同意。7.1.2.3 评估后相关工作人员应填写《模拟家庭儿童转入综合评估表》（C），出具安置报告。模拟家庭匹配对通过评估的家长和儿童按以下要求进行匹配：4名儿童；不同年龄层次、不同性别的儿童宜混合匹配到各个家庭；不同残障程度的儿童宜混合匹配到各个家庭。工作人员为完成匹配的模拟家庭填写《模拟家庭信息登记表》（D）。模拟家庭融合模拟家庭融合期不少于三个月，应签订《融合期试养育协议书》（E）。（出具评估意见。融合期评估内容包括但不限于：儿童适应情况；家长适应情况；家庭生活情况；4依恋关系发展情况；儿童意愿；家长意愿。7.2.3 融合期评估合格的模拟家庭可在融合期满后建立正式的养育关系，不合格的家庭重新匹配。组建模拟家庭通过融合期评估的家长应签订《模拟家庭养育协议书》（参见附录G）。协议期内家长不可随意要求更换儿童，特殊情况应与机构商议后再决定。模拟家庭关系解除当发生以下情形之一时，机构可经评估解除模拟家庭关系：6.1家长有歧视、虐待养育儿童行为；家长出现借机对外募款敛财等违法行为；家长未经机构同意随意变更主要照料人，经机构督促后仍不整改；家长不遵守机构管理规定或不履行协议约定的其他情形；儿童依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领或其他需要离开机构的情形；儿童因身体状况不适宜继续在模拟家庭养育；5家长服务5家长服务安全看护家长对儿童的安全看护要求包括但不限于：应遵守机构各项安全管理制度；安全看护服务以预防为主，家长应采取适当的安全防护措施；检查并消除日常安全隐患，掌握意外灾害、意外伤害、公共卫生事件的应对和处理办法。生活照料家长对儿童的生活照料要求包括但不限于：MZ/T010的相关规定；注重对儿童自理能力的培养，鼓励儿童做力所能及的事情；平等对待每位儿童，营造和睦的家庭氛围和健康的成长环境；注重对儿童的日常观察与评估，填写《模拟家庭儿童日常观察记录表》（H）。8 日常服务要求i) 儿童死亡。30模拟家庭养育关系解除后，机构应妥善安置儿童，并做好儿童及家长的情绪支持和心理辅导服务。健康照料家长对儿童的健康照料要求包括但不限于：持续监测儿童健康状况，陪同儿童接种疫苗，如遇儿童生病应告知相关管理人员并及时就医；生病期间予以照护，遵医嘱给儿童服药，详细记录儿童的身体状况及用药情况；家庭教育家长对儿童的家庭教育要求包括但不限于：尊重儿童身心发展规律、个体差异和人格尊严，用正确的思想、方法和行为教育儿童；注重儿童道德品质教育，培养儿童生活技能和行为习惯，促进儿童全面健康成长；按时接送儿童上下学，督促并辅导儿童完成作业，按学业要求做好家庭日常教育工作。机构综合服务社会工作服务有需要的儿童提供心理治疗和行为矫治等服务。医疗服务有需要的儿童提供心理治疗和行为矫治等服务。医疗服务康复服务教育服务护理服务后勤保障8.3 服务质量控制6管理员应做好日常管理和监督指导工作，每月至少走访一次，了解儿童养育、医疗、康复、教（参见附I）。机构应建立模拟家庭服务质量监督考核机制，定期对家长服务及机构综合服务进行检查，并根据检查结果督促模拟家庭服务质量持续改进。档案管理机构应建立模拟家庭服务和儿童的档案，纳入儿童成长档案管理。MZ/T010儿童评估情况；模拟家庭评估情况；养育协议；走访记录；7儿童日常生活观察记录。7模拟家庭家长申请表见表A.1。

（资料性）申请人基本信息人员申请人基本信息人员姓名性别民族出生年月文化程度健康状况身份证号码工作单位申请人配偶家庭住址联系电话家庭其他成员情况姓名与申请人关系性别出生年月文化程度健康状况工作单位是否与申请人同住是否同意儿童福利机构对本人及家庭进行资格评估备注月年月年日期：申请人签名：日DB3201/T1128DB3201/T1128—2022DB3201/T1128DB3201/T1128—202299附 录 B（资料性）模拟家庭家长评估表模拟家庭家长评估表见表B.1。表B.1模拟家庭家长评估表申请人基本信息人员姓名性别出生年月文化程度申请人配偶申请人情况评估姓名身体状况健康患病健康患病犯罪记录无有无有不良嗜好无有无有是否具有养育、照料儿童经验与能力是否是否家庭情况评估子女是否独立生活且不需要与父母同住是否其他家庭成员是否支持从事模拟家庭服务工作是否其他婚姻及家庭关系评价申请成为模拟家庭家长的意愿和动机评估结论：评估日期： 年 月 日 评估人：1010附 录 C（资料性）模拟家庭儿童转入综合评估表模拟家庭儿童转入综合评估表见表C.1。表C.1模拟家庭儿童转入综合评估表姓名性别出生日期入院日期转出室转出原因拟定转入养育评价：签名： 日期：内科情况:签名： 日期：外科情况：签名： 日期：康复评价:签名： 日期：医疗诊断：签名： 日期：教育评价：签名： 日期：1111表C.1模拟家庭儿童转入综合评估表（续）心理行为发展评价：签名： 日期：综合评估：签名： 日期：儿童对进入模拟家庭的意愿：转出部门意见：部门负责人签名： 日期： 分管院长签名： 日期：接收部门意见：部门负责人签名： 日期： 分管院长签名： 日期：备注：1212附 录 D（资料性）模拟家庭信息登记表模拟家庭信息登记表见表D.1。表D.1模拟家庭信息登记表家庭名称模拟家庭家长信息父亲姓名出生年月健康状况联系电话文化程度民族身份证号码母亲姓名出生年月健康状况联系电话文化程度民族身份证号码模拟家庭儿童信息姓名性别出生日期主要疾病进入本家庭时间离开本家庭时间备注13 13 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日丙方（盖章）：法定代表人：法定监护人联系方式:乙方（签字）甲方（盖章）：法定代表人：模拟家庭了解养育儿童的各项情况，并对试养育工作提出建议和意见，协助乙方开展养育工作。五、乙方须接受甲方和丙方的管理和指导，甲方支付乙方劳务费 元/月（大写： 丙方支付甲方儿童的养育费用 元/人/月（大写： ）。六、乙方应爱护养育儿童，重视、做好养育儿童的生活环境卫生和疾病预防工作。八本试养育协议暂订三个月自 年 月 日起至 年 月 日止经丙方评估格后签订正式养育协议。九、本协议书一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，盖章签字后生效。附 录 E（资料性）融合期试养育协议书融合期试养育协议甲方： (社会组织)乙方：（男）身份证： （女）身份证： 丙方: （儿童福利机构为保护孤残儿童的各项权益，保证模拟家庭养育工作的顺利进行，经甲、乙、丙三方协商一致后，现将儿童暂时委托乙方进行养育，并实行为期三个月的试养期，并就此达成协议，以期共同遵守：四、甲方和丙方共同负责联系、指导、协调处理试养育工作的具体事务，定期或不定期地到试养育1414附 录 F（资料性）模拟家庭融合期评估记录表模拟家庭融合期评估记录表见表F.1。表F.1模拟家庭融合期评估记录表儿童姓名家长姓名融合期年月日至 年月日评估时间评估地点儿童情况身体状况：健康疾病患病时间服药情况：无药品名称用药频康复情况：无康复师康复内容康复频教育情况：无年级教师饮食情况：正常饭菜需要喂食添加辅食不正常生理上：行为上：情绪上：对家长评价：家长情况适应情况：非常好好一般不好非常不好卫生情况：非常干净干净一般杂乱安全隐患：0处1-3处3-5处5处以上家长意愿：融合情况亲子每日互动时长：0-1小时1-2小时2-3小时3-4小时4小时以上儿童之间融合情况：和睦打闹次矛盾处理方式： 融合中存在的问题与困难及解决措施：分析结论可正式确定模拟家庭关系继续融合解除模拟家庭关系评估人日期附 录 G（资料性）模拟家庭养育协议书模拟家庭养育协议甲方： （社会组织）乙方：（男）身份证： （女）身份证： 丙方: （儿童福利机构为保护孤残儿童的各项权益，保证模拟家庭养育工作的顺利进行，经甲、乙、丙三方协商一致后，现将儿童暂时委托乙方进行养育。经评估后，儿童目前身体状况适宜模拟家庭养育。模拟家庭（乙方）经考察评估符合养育条件主要照料人为 （身份证号辅助照料人为 （身份证号甲方为模拟家庭合作机构乙方为养育儿童日常生活照料人丙方为养育儿童的法定或临时监护人。遵循平等、自愿、公平和诚信原则，现将有关事项，三方达成协议如下：一、甲方的权利与义务甲方有权要求乙方定期提供符合丙方要求的养育儿童成长档案及其他相关资料。配合丙方各项工作安排，协助乙方共同为儿童做好服务工作并与丙方管理制度相协调。甲方应与乙方签订有关用工协议，明确双方权利义务关系。二、乙方的权利与义务未经丙方同意，乙方中的主要照料人及辅助照料人不得随意变更。乙方应提供良好的、适应丙方养育人员特点的生活照料服务。乙方应注重被养育儿童的个人信息保密及隐私保护，未经允许，不得向外界泄露。301516四、其他16四、其他本协议自 年 月 日起至 年 月 日止，续签协议在本协议到期前一周内办理。如未续签，本协议到期终止。本协议未尽事宜由三方本着互助、互信的原则，共同商定。本协议一式三份，盖章签字后生效。三、丙方的权利与义务丙方为乙方提供住所、各项基本生活设施及保障服务。丙方以 元/人/（大写标准支付予甲方作为儿童的养育费（含儿童餐饮伙食费服装被褥费日杂费养育时间不足月的按天结算拨付周期由三方商议后确定每(月/季度/半年/年)拨付。如遇端午、中秋、春节等传统佳节，丙方可根据适宜标准向乙方发放儿童节日慰问品及过节费，具体标准及物品内容由丙方决定。协助甲方招募家庭，提供相关宣传等支持。甲方(盖章)：乙方（签字）：丙方(盖章)：法定代表人:联系方式：法定监护人:日期： 年月日日期： 年 月日日期： 年 月日1717附 录 H（资料性）模拟家庭儿童日常观察记录表模拟家庭儿童日常观察记录表见表H.1。表H.1模拟家庭儿童日常观察记录表儿童姓名身高体重基础疾病身体状况健康 患患病时间：就医情况：用药情况：教育情况老师自理能力吃饭情况：会使用勺子、筷子自己吃饭需要大人喂进餐情况：非常好好一般不好大小便情况：大小便频