乳腺癌的手术治疗

乳腺癌——手术治疗乳腺癌手术方式选择在乳腺癌的治疗中，手术治疗仍占有重要地位。如何选择比较恰当的术式，使由手术造成的损伤降低到最小范围，又能达到根治的目的，是广大医务人员努力研究所追求的目标。近年来随着其它治疗方法的发展，手术治疗乳腺癌的方法也在不断变化，其发展过程由原来的从小到大，近年又由大渐渐地缩小手术范围。随医学技术的不断进步，临床早期发现的乳腺癌日益增多，以及其它各种治疗方法的发展，乳腺癌手术治疗的术式也相应发生了变化。对早期乳腺癌已采用乳腺部分切除术；对中晚期乳腺癌则多实行改良根治术，传统的根治术已减少。1、根治性乳腺切除术

手术包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在1894年Halsted推行了此术式，并成为近一个世纪乳腺癌手术治疗的标准术式。本世纪70年代后，以Fisher为代表的学者们发现，不管局部乳腺手术切除如何彻底，远期存活率无明显改善。据1992年美国国家癌症基本资料记载，此术式由上世纪70年代约占全国乳腺癌术式的50％已降至上世纪80年代的2％，多被乳腺部分切除术和改良根治术所取代。但对较晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。2、扩大根治性乳腺切除术手术包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。1952年Urban和Baker推行。Urben术式可作为此类手术的代表。国内外有人对扩大根治术进行改良，是在Urban手术的基础上保留胸大肌和胸小肌，有人对改良扩大根治术加以改进，仅保留胸大肌，切除胸小肌。在此类手术的疗效问题上争议较多，主张实行者认为此类术式对中心及内象限肿瘤的乳腺癌病人的生存率明显延长。相反的报道也有，认为该术式治疗的所有病人与中心及内象限肿瘤的病人间生存率没有差异。尽管目前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。3、改良根治术两种术式。Patey术式：手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌加腋窝淋巴组织清扫。Auchinclooss术式：保留胸大、小肌肉、清扫除腋上组淋巴结以外的各组淋巴结。这类手术的优点是能达到根治性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能；减少了上肢水肿及功能影响；减轻了术区外形上的缺陷；有利于乳房再造。4、全乳房切除术

手术必须切除整个乳腺。包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5、保留乳房的乳腺癌切除术

手术应包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围组织切缘无肿瘤细胞浸润。术后辅以放疗，近年来发展了术中同步放疗。6、乳癌根治术后乳房重建术包括即刻和延期乳房重建，可采用自体组织(背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等)、人造材料(乳房假体)或联合重建(自体组织+乳房假体)。乳房重建有利于改善病人的生活质量。腋淋巴结转移状况是判断乳腺癌预后和指导选择辅助治疗的最重要指标。目前腋淋巴结清扫是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等乳腺癌术后并发症的主要原因。为了降低并发定，20世纪后期。乳腺癌腋窝的外科处理发生了革命性的变化。诞生了一种微创的、能高度准确检测腋窝转移的方法，即前哨淋巴结的活检术。前哨淋巴结活检指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结，常采用联合方法(示踪剂+染料)，目前国内较多采用的是99mTc的硫胶体+亚甲蓝，显示后切除活检，根据前哨淋巴结的病理结果决定腋淋巴结是否清扫(尤其对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人最为获益)。

关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术立式的选择还应根据病理分型、疾病分期、手术医师的习惯、病人家属意愿及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度地清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可行扩大根治术。内分泌治疗(endocrinotherapy)1896年，Beatsn首次报告切除双侧卵巢后，乳腺肿瘤明显缩小，揭开了乳腺癌内分泌治疗的序幕。20世纪70年代雌激素受体(ER)的检测及他莫昔芬的问世成为了乳腺癌内分泌治疗的里程碑。癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤。这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，除对手术切除标本作病理检查外，还应常规作免疫组化检测雌激素受体和孕激素受体(PgR)状态，不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。内分泌治疗(endocrinotherapy)

绝经后妇女雌激素来源主要来自于体内肾上腺雄激素的转化，芳香化酶是雄激素转化为雌激素的限速酶。对于绝经后乳腺癌病人的内分泌治疗，近年来ATAC研究确立了芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌病人术后内分泌治疗的地位。芳香化酶抑制剂用于绝经后病人效果优于他莫昔芬。目前常用的芳香化酶抑制剂有来曲唑、阿那曲唑、或芳香化酶水解剂依西美坦生物治疗(biotherapy)

HER2基因是与乳腺癌预后密切联系的癌基因。当HER2过表达时，细胞会因过度刺激而造成不正常的快速生长。最终导致乳腺癌发生。曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体。能选择性地作用于HER2.降低乳腺癌复发。国外2000年NSABP-31和NCCTGN9831试验表明在AC方案后联合应用曲妥珠单抗治疗HER2阳性早期乳乳腺癌病人带来明显的临床益处，可以降低病人40%的复发风险和37%的死亡风险。近年来还出现一些新的乳腺癌靶向治疗新药，如帕妥珠单抗、T-DM1、索拉非尼等。乳腺癌的生物治疗和化疗的有机结合将成为乳腺癌综合治疗的新观念

目前乳腺癌的治疗仍然是以外科手术治疗为主，手术方式虽有各种变化，但治疗