儿童液体电解质疗法

儿童液体电解质疗法小儿体液电解质平衡特点体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱小儿新陈代谢旺盛，缓冲系统（肺、肾）及神经内分泌的调节功能差，易受发生水电解质紊乱小儿体液平衡的特点体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

年龄

总量

细胞外液

细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45小儿体液平衡的特点体液的电解质组成

细胞外液ECF:

Na+

、K+

、Ca2+、

Mg2+；

Cl-、HCO3-、蛋白质Protein细胞内液ICF:

K+

、Ca2+、Mg2+

、Na+

；

HPO4

2-、蛋白质Protein、HCO3

-、Cl-体液成分与血浆渗透压Na+--细胞外液容量，K+--细胞内液容量血浆渗透压(mOsmol/L)＝2[Na+]+[Glu]/18+[BUN]/2.8生理状态下保持在280～310mmol/L

电解质平衡调节渗透压平衡：渴感、ADH及肾脏调节水钠平衡：肾脏调节（RAAS，心钠素）钾：肾脏调节，受胰岛素、β受体抑制剂、酸碱平衡等影响钙：PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节维持神经、肌肉的应激性[K+]↑[Ca2+]↓——神经肌肉应激性↑→手足抽搐或碱中毒

[K+]↓[Ca2+]↑——神经肌肉应激性↓→四肢肌肉软弱无力维持心肌细胞的应激性[K+]↑——抑制心肌兴奋性，严重时心跳停搏[K+]↓——心率紊乱，严重时快速性心律失常[Na+][Ca2+]↑——↑心肌兴奋性→拮抗K+对心肌的抑制作用水钠代谢紊乱分类及病因1.脱水1）等渗性脱水：急性腹泻病，胃肠减压2）低渗性脱水：营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄

入不足3）高渗性脱水：高热、尿崩症、捂热2.水中毒1）肾脏疾病2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性脱水评估脱水程度评估轻度脱水中度脱水重度脱水丧失水分相当于体重5％6％－10％>10％皮肤稍干燥,弹性无改变干燥,弹性较差苍白,干燥,弹性极差,花纹口腔粘膜略干干燥极度干燥眼眶、前囟稍凹明显凹陷深度凹陷,露睛泪、尿减少明显减少甚至无尿,无泪循环尚佳，肢温脉细,肢凉循环障碍,休克全身情况精神尚好消瘦,软弱无力重病容,神萎靡,甚至昏迷,惊厥脱水性质临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性腹泻病130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见营养不良伴腹泻<130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见>150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—

弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显

不同性质脱水临床表现液体治疗原则适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿三定(定量、定性、定速)三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)两补(见尿补钾、见惊补钙)三观察:

尿量(3～4小时增多)

酸中毒(6～12小时纠正)

皮肤弹性(12小时恢复)小儿液体疗法一定量总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）轻90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg二定性脱水种类累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）低渗性脱水Hypotonicdehydration2/3张含钠液4:3:21/3～1/5张含钠液Sodicsolution等渗性脱水Isosmoticdehydration1/2张含钠液2:3:11/3～1/5张含钠液Sodicsolution高渗性脱水HyperosmoticDehydration1/3～1/5张含钠液Sodicsolution1/3～1/5张含钠液Sodicsolution小儿液体疗法三定速总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小儿液体疗法四休克扩容，定量、定性、定速扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1或生理盐水20～30min小儿液体疗法

注：1.晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容；

2.扩容所用的液量包括在累积损失量中代谢性酸中毒的治疗

轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。

重度代谢性酸中毒：pH＜7.15，NaHCO3：5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2（先给1/2）小儿液体疗法六低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾总量200-300mg/kg*d补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。小儿液体疗法七纠正低钙、低镁血症补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml补镁:

在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症，生化检查。同时用25％MgS04每次0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用小儿液体疗法液体治疗流程水中毒1）肾脏疾病：急性肾炎少尿期2）ADH异常分泌3）肾上腺皮质功能减退4）医源性：静脉补水过多，洗胃灌肠吸收水分过多水中毒临床特点1.

急性者表现为嗜睡、精神萎靡，重者惊厥

意识障碍2.颅内高压表现：脑疝3.慢性水中毒除神经系统表现较轻；还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现水中毒处理病因治疗限制入液量应用3%NaCl：12ml/kg提高血钠10mmol/L

迅速纠正血钠至125mmol/L，根据临床

症状决定首剂剂量，125mmol/L之后控

制血钠上升速度<10mmol/L*d甘露醇及速尿利尿CRRT：肾衰，水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷低钠血症一、定义和病因血钠低于130mmol/L1、体内缺失钠钠从体内丢失较长时间摄入钠不足2、体内水过多：摄入水超过肾排水能力低钠血症二、分类1、低钠伴细胞外液容量减少吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病，近端肾小管酸中毒失盐型CAH2、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加甲减、ADH3、低钠伴细胞外液容量过多充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰低钠血症轻重程度轻度缺钠：血清钠在135以下中度缺钠：血清钠在130以下（治疗）重度缺钠：血清钠在120以下低钠血症三、临床表现细胞内水肿细胞外液容量改变：脉细、尿少、眼窝前囟凹陷神经、肌肉应激性低下：肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷低钠血症处理1.病因治疗2.轻症患者，血钠120-130mmol/l24-48hr纠正低钠3.有神经系统体征或血钠<120为重症1.重症患者血钠目标值125mmol/l2.3%NaCl12ml/kg提高血钠10mmol/l，4hr入3.血钠监测低血容量性低钠正常血容量低钠高血容量低钠1.等张液扩容10-20ml/kg20min2.按脱水流程给予累计损失量及继续损失量1.限液60-70ml/kg/d2.速尿3.重症者可再次给予3%NaCl1.限制水钠入量2.一般不补钠3.利尿4.CRRT高钠血症(Hypernatraemia)一、定义及病理生理改变血钠高于150mmol/L细胞外液渗透压增高，细胞内水外渗细胞内脱水高钠血症二、病因1.失水肾脏失水：尿崩症、糖尿病不显性失水过多：高热、捂热综合征2.摄盐过多：医源性补充含钠液过多，海水3.失水大于失盐：腹泻未及时补液

，渗透性利尿剂等高钠血症四、临床表现高渗性脱水：细胞内脱水，脉率、血压变化较晚，但口渴明显；钠入量过多：可有水肿、血容量增高、心衰、肺水肿表现脑细胞脱水：烦躁、惊厥、昏迷，脑血管收缩致颅内出血高钠血症治疗原发疾病治疗低张液丢失型存在休克患儿先纠正休克1.等张液体扩容，或选用白蛋白扩容2.休克纠正后应用1/2-1/3张液体维持3.有尿后改1/4-1/5张液体补液单纯水丢失型选用1/4张液体或葡萄糖维持所需要水量(L)=0.6*kg*[(Na/140)-1]盐中毒性1.禁盐、补水2.利尿注意事项：1.血钠下降速度不超过1mmol/L*h，24hr不超过10-15mmol2.盐过多时若补水速度过快，会引起高血容量和肺水肿3.严重高钠>170，可考虑CRRT纠正；置换液特殊要求低钾血症(Hypokalaemia)一、定义血钾低于3.5mmol/L缺钾是细胞内钾缺失，低钾血症是血清钾降低症状轻重与血钾降低程度及快慢有关一般血钾低于3mmol/L时才引起症状低钾血症二、病因1、钾摄入减少：临床很少发生2、钾丢失过多胃肠道：长时间腹泻、呕吐、胃肠引流肾脏：长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多、代谢性碱中毒3、钾向细胞内转移：酮症、周期性瘫痪（低血钾型）失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明显＋

补液后

利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋丢失K＋自细胞到外K＋自尿中排出低钾血症三、临床表现神经、肌肉功能障碍：肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失，尿潴留心血管症状：心肌兴奋性增强，心悸、心律失常。严重者室速及室颤，心脏骤停；心肌张力减低，心脏扩大，血压下降慢性低钾：肾硬化、肾小管浓缩功能障碍：多尿夜尿、生长发育障碍心电图

S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。低钾可引起房速、室速、传导阻滞低钾血症四、治疗消除低钾的原发病因补充钾盐：见尿补钾输液速度不宜过快，防止高钾血症轻症：口服为宜，100～300mg/kg/d重症：<2.5mmol/L，300-450mg/kg/d补钾=(4.5－血清钾)×0.3×kg+尿排钾量（尿失钾500ml补134mmolK）补钾前至少4h尿量≥0.5ml/kg/h。补钾过程中尿量少于20ml/h持续2h以上停止补钾静脉补钾速度均匀，严重低钾监护下浓度至0.4-0.5%维持补钾4-6d，治疗期间心电监护及血钾测定治疗方法浓度不过高(40mmol/L,0.3%)，0.4％以上监护速度不过快(20mmol/h)剂量不过大不宜过早，尿少不补钾注意钾纠正后低钙不与Vitc合用，致钾不能进入极化细胞严重低钾不与GS合用，后者促进胰岛素，加速钾进入细胞低血钾需维持4-6天注意事项高钾血症(Hyperkalaemia)一、定义血钾≥5.5mmol/LPH↓0.1,血清钾↑0.6主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤可引起心律紊乱和肌肉瘫痪高钾血症二、病因1、钾摄入过多：静推钾盐、输注库血等2、钾由细胞内转移至细胞外液内分泌影响：胰岛素不足、醛固酮减少代谢性酸中毒组织细胞损伤：外伤、急性溶血、严重感染3、尿排钾减少：根本原因，酮症、周期性瘫痪（低血钾型）高钾血症三、临床表现轻度：神经肌肉兴奋↑（感觉异常、肌肉疼痛、震颤等）重度：＞7mmol/L，神经肌肉兴奋↓（肌无力、瘫痪、腱反射消失、呼吸肌麻痹等）机制：去极化阻滞心电图改变及心律紊乱：T波高耸、ST段降低、QRS增宽、窦缓、房室传导阻滞、室性早搏心律紊乱的产生与血钾增高不完全平行高钾血症

血K+>5.5，Q-T间期缩短，T波高耸血K+>6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低血K+>7.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏低Na+、低Ca2+、高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害高钾血症四、治疗10%葡萄糖酸钙5-10ml，一天可1-2次5%碳酸氢钠3-5ml/kg,ivgtt；一天2-3次25%葡萄糖（4g糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。排钾利尿剂：速尿、双克透析疗法：血钾>6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析低钙血症一、定义和病因血清钙<2.1mmol/L游离钙=