糖尿病合并症的早期评估及治疗

糖尿病合并症的早期评估及治疗糖尿病合并症糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病大血管病变糖尿病合并脑血管病变糖尿病合并心血管病变糖尿病合并下肢血管病变糖尿病足糖尿病慢性并发症危害高血压2倍↑血脂异常3倍↑冠心病4倍↑肾功能衰竭17倍↑失明25倍↑白内障26倍↑

截肢15倍↑糖尿病眼部病变

前房角膜瞳孔

玻璃体内直肌中心静脉视网膜

脉络膜巩膜

视神经视网膜中央静脉及动脉

视网膜动脉及静脉

虹膜晶体

齿状孔糖尿病导致的眼部受累情况（1）部位糖尿病相关病理学

眼睑、神经和肌肉角膜前房虹膜晶体玻璃体III、IV或VI颅神经麻痹灵敏性降低发生角膜受损的可能性增加感染的可能性↑（角膜溃疡）前房出血久病后前房变浅新生血管色素脱失易发生白内障玻璃体出血早期后玻璃体脱离星形玻璃体变性糖尿病导致的眼部受累情况（2）

部位糖尿病相关病理学

视网膜

视盘巩膜和其它组织出血微血管瘤静脉串珠网膜内微血管异常毛细血管丧失新生血管形成水肿脂质沉淀新生血管糖尿病性乳头病变（肿胀）伤口愈合延期糖尿病眼部病变的临床表现（1）

病变性质及类型

临床症状III、IV、VI颅神经麻痹角膜灵敏性降低、受损或感染前房出血闭角性青光眼虹膜新生血管复视眼睑下垂瞳孔不等大视物模糊眼痛流泪角膜浑浊视力下降视力下降前房血性分层眼痛光晕（halosaroundlights）视力下降眼痛视力下降前房血性分层糖尿病眼部病变的临床表现（2）

病变性质及类型

临床症状

白内障玻璃体出血黄斑水肿

PDR

视网膜脱离糖尿病视乳头病变视力下降遇强光时刺眼视物时有“点状”、“蜘蛛网样”、“线样”感觉（飘游物）视力下降中度视力下降显像失真同玻璃体出血和黄斑水肿闪光幻觉飘游物盲点视力下降显像失真视野改变糖尿病病程，年任何类型视网膜病变增殖性视网膜病变视网膜病变发生率%与糖尿病类型与病程的关系：1型糖尿病：病程>10年，DR患病率约50%

病程>30年，DR患病率约90%

2型糖尿病：

[资料1]

病程10~15年，DR患病率15%~20%

病程20~25年，DR患病率80%~90%

[资料2]

病程<5年，DR患病率30%~39%

病程5年，DR患病率50%~56%

病程10年，DR患病率65%~90%与年龄的关系<40岁的糖尿病患者，DR患病率约1%>50岁的糖尿病患者，DR患病率约10%与血糖控制的关系Scott观察：严格控制血糖可减轻DR病变；Coston

认为：糖尿病早期诊断，及时治疗，可减少

DR发病率；Reet

随诊131例糖尿病患者10~19年：

☺血糖控制好者，DR患病率18%；

Θ

血糖控制不良者，DR患病率90%；DCCT结果：强化降糖治疗组较常规治疗组DR

发生危险减少54%；

UKPDS结果：强化降糖治疗使需光凝治疗的

DR减少28%；与血压控制的关系糖尿病合并高血压增加DR患病率；UKPUS结果：强化降压治疗，DR进展减少17.3%与遗传的关系２型糖尿病确诊时，DR检出率为0.5%DR发生与血糖、血压控制水平不平衡

糖尿病视网膜病变分期标准(一）

期别

眼底检查所见单

纯

性I

II

III有微动脉瘤或并有小出血点有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑有白色“软性渗出”或并有出血斑（+）较少，易数（++）较多，不易数（+）较少，易数（++）较多，不易数（+）较少，易数（++）较多，不易数

糖尿病视网膜病变分期标准（二）

期别

眼底检查所见增殖性

IVVVI眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。糖尿病视网膜病变的危害引起及加重糖尿病视力丧失的病变增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）

-----视网膜有新生血管生长黄斑水肿

-----视网膜血管通透性增加加重视网膜病变的因素妊娠青春期、白内障手术对视力丧失影响最危险的糖尿病视网膜病变类型有二种高危PDRCSME（ClinicallySignificantMacularEdema）

在美国，估计总病例数

PDR：70万高危PDR：13万黄斑水肿：50万

CSME：32.5万糖尿病视网膜病变每年发生分布PDR：6.3万人高危PDR：2.9万人黄斑水肿：8万人CSME：5万人引起视力障碍的机制黄斑水肿或毛细血管无灌注可损害中心视力；PDR的新生血管和纤维组织收缩使视网膜扭曲，导致部分视网膜脱离，产生严重的，常常是不可逆性的视力下降。新生血管可发生出血，进一步加重视网膜前或玻璃体出血的合并症。糖尿病视网膜病变的检出糖尿病视网膜病变常常是无症状的光凝治疗是降低失明有效的方法

定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？作哪些检查？

确诊后每年进行一次

如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查

如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查

如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行

视力·

远距离视力·

近距离视力

检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍

扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)

眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压ADA指南2008成年及青少年T1DM---发病5年后；T2DM----确诊T1DM&T2DM----无病变，每年复查1次；

----发生病变，根据具体情况；糖尿病患者妊娠

----计划怀孕前或确定妊娠；

----妊娠前3月，密切随诊；

----产后1年；糖尿病眼病的治疗综合治疗严格控制血糖控制血压控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）需要眼科医师立即处理的情况各种黄斑水肿严重的非PDR各种PDR接受激光治疗与血压血糖变化的关系 病情控制 需激光治疗的视网膜病变1%HbA1c 37%

10/5mmHg

35%

UKPDS视网膜病变--总结：发生率较高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6期治疗首选强调良好的血糖血压的控制治疗主要通过：

1.“氩激光”光致凝固术

2.玻璃体切除术治疗：控制代谢指标(血糖、血脂)UKPDS研究结果提示：强化降糖治疗可使晶体摘除减少24%

人工晶体置换术：提倡在DR病变不严重前早做；

术前了解视网膜和视神经情况，掌握手术适应症糖尿病性白内障：多见于<30岁、重症１型糖尿病白内障发展快，平时血糖控制差老年性白内障：２型糖尿病多为此类受糖尿病影响，发病年龄较非糖尿病提前10岁糖尿病与白内障原发慢性开角性青光眼：糖尿病患者中发病率9~14%；

糖尿病患者对局部注射糖皮质激素产生的高眼压反应高于正常人糖尿病患者代谢异常对视神经的损害增加其对眼压升高的敏感性继发闭角性青光眼：糖尿病患者中发病率1.8%，非糖尿病人群中发病率0.36%，

糖尿病视网膜病变产生的新生血管阻塞房角，引起新生血管性青光眼急性晶体膨胀、瞳孔强直，引起瞳孔阻滞治疗：控制各项代谢指标，治疗高血压应用缩小瞳孔药物，注意合并用药禁忌症已丧失视力者，解除疼痛，必要时行眼球摘除或眼内容物剜出术糖尿病与青光眼糖尿病颅神经病变对眼的影响第Ⅲ对颅神经：动眼神经支配上直肌、内直肌、下斜肌及虹膜睫状肌的收缩运动；主管眼球向内、向上、向下运动，缩小瞳孔第Ⅳ对颅神经：滑车神经支配上斜肌主管眼球向下、向外运动第Ⅵ对颅神经：外展神经支配外直肌主管眼球向外运动滑车神经受损

眼球向下向外运动受限右眼病变右眼病变外展神经受损眼球向外运动受限动眼神经受损眼球向内、向上、向下运动受限右眼病变瞳孔收缩障碍对光反射消失调节反射消失颅神经受损时的眼球运动障碍

抗免疫反应：

糖皮质激素：0.5%氢化可松眼液，点眼抗炎治疗：

局部、必要时全身应用抗菌素防止虹膜后粘连：

扩瞳-阿托品眼液点眼糖尿病与色素膜炎色素膜--(葡萄膜)虹膜脉络膜

——多急性发作糖尿病患者中发病率6.8%非糖尿病患者中发病率1.9%自觉症状轻重不一：眼痛、怕光、流泪，头痛眼睛局部症状：虹膜充血，重者有房水混浊后遗症：虹膜-晶状体粘连，瞳孔不圆虹膜睫状体炎多继发于反复发作的虹膜睫状体炎—脉络膜炎感染、免疫反应缺血、营养不良易发糖尿病肾病

(DiabeticNephropathy)糖尿病肾病的流行病学T2DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病;美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中

DN占首位，为36.39%*1997年中国DN约占ESRF的5%**，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至16％1型DM约有40%死于DN尿毒症*USRD(美国肾脏数据统计源),1996**EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)引发糖尿病肾病的危险因素

血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。

2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。高血压是糖尿病肾病进展非常危险的因素血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过蛋白质非酶糖化多元醇旁路激活细胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、

PDGF、IGF、TGF-血脂代谢异常遗传因素糖尿病肾病的病理学改变肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%~40%)肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积)肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床分期（1）I期：GFR增加25~40%；肾脏体积增加~25%，无临床症状。II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)。基膜增厚，系膜基质增加；GFR升高；血压多正常。III期：早期糖尿病肾病；UAE30~300mg/24h;GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目减少。UAE：尿白蛋白排泄量GFR：肾小球滤过率糖尿病肾病的临床分期（2）IV期：临床糖尿病肾病。大量蛋白尿(>0.5g/day)，为非选择性，血压升高。GBM明显增厚；破坏的肾小球增加(平均36%)；出现糖尿病肾病“三联征”---大量尿蛋白、水肿、高血压。V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR<10ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN，Cr显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿---走向死亡。白蛋白尿的定义

尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白/肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<20微量白蛋白尿303002020020200大量白蛋白尿>300>200>200

正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/min糖尿病肾病的治疗血糖控制血压控制饮食治疗透析治疗肾脏移植UKPDS结果:控制血糖

强化治疗组总的糖尿病相关终点心肌梗塞微血管病变终点白内障摘除视网膜病变进展微量白蛋白尿↓12%↓16%↓25%↓24%↓21%↓33%血糖控制高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量。

(1)大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；

(2)少数肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化来调节剂量。2.口服降糖药：肾功能不全发生后，口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。①磺脲类药：主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，应慎用。格列喹酮其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全(血肌酐<2mg/dl）时仍可应用。②α-葡萄糖苷酶抑制剂：口服后仅约1－2%吸收入血，其余均从肠道排除，肾功能不全时仍可服用。

③双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸酸中毒，故慎用。④噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。⑤格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。二甲双胍的禁忌证制造(包装盒里)2005德国糖尿病协会2003英国国家处方集2005英国国家临床指南2002Howlett和Bailey1999肾功能损害肌酐清除率<60ml/min血浆肌酐>107μmol/l血浆肌酐>133μmol/l血浆肌酐>133μmol/l肌酐清除率<90ml/min心衰有有有ND有(严重)心血管疾病NDNDNDND有呼吸衰竭有有有ND有严重肝脏疾病有有有ND有组织缺氧有有有ND有急性和慢性酒精滥用有有NDND有老年ND有NDNDND静脉用药前比较治疗中有有有NDND手术前ND有有NDND高热量饮食(<1000千卡)ND有NDNDND消耗性疾病ND有NDNDND妊娠,哺乳期有ND有ND有糖尿病酮症酸中毒,糖尿病前驱昏迷有ND有ND有HolsteinandStumvoll,Diabetologia2005降压治疗防止糖尿病肾病在1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7年

。糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢其它ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高纠正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变应用ACEI中的几个问题在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）3mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/dACEI与ARB联合应用AⅡ生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后AⅡ生成减少有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）应用ACEI1～2W后测Scr及钾Scr不变Scr↑＜30%Scr↑＞50%血压达到目标值血压未达目标值排除低灌注状态：容量不足肾动脉狭窄NSAID定期检查降压至血压达到目标值Scr↑＞30%ACEI减半加其他降压药加用其他降压药直至血压达到目标值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期测Scr及钾ACEI应用流程图钙离子拮抗剂应用说明非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保护2型糖尿病肾功能上可能有协同作用短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低β受体阻滞剂β-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低长效β-受体阻滞剂atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者： 1.0~1.2g/kgday早期DN患者：0.8~1.0g/kgday临床DN患者： 0.6~0.8g/kgdayDN尿毒症者： 0.6g/kgday蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占50%终末期糖尿病肾病的治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。其他治疗抗血小板药物调脂药物糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变的概念糖尿病神经病变的流行病学糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病理糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的临床特点糖尿病神经病变的诊断糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经，展神经等次之锥体束功能损伤糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘糖尿病神经病变流行病学患病率高:可达47%-90％；新诊断2型DM有12.4%-30%*；新诊断DM11-2%。病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。致残率高：造成50—70％的非创伤截肢，美国每年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达25—50％；复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。

*Lancet.1998;43,中国糖尿病2001（5）1.高血糖：2.多元醇途径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的致病机理小结糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇途径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧结构损伤–不可逆性神经病变神经传导速率糖尿病神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡;外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘;神经再生，形成一连串小的轴突;糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤

-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变

-自主神经病变急性可逆性神经病变

-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪

-正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变

-背侧国神经病变(少见)治疗相关的神经病变

-‘胰岛素性神经病变’末梢对称性神经病变的临床特点0期：无神经病变，无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常；1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常；2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个或以上神经功能检查异常；3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两个或以上神经功能检查异常；弥散性小神经纤维神经病变临床特点选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。患者年龄较小，年龄多为20~40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot关节病变、足部溃疡。对称性多神经病变对称性末梢性感觉性多发性神经病变。常见，感觉障碍为主，从足趾→小腿，短袜及手套感，根据感觉受损的程度可分为：粗“纤维”型

----表现触觉、压觉、震动觉和关节位置觉；小“纤维”型

----不同程度的疼痛感及感觉障碍，疼痛的性质多种多样，如烧灼痛，绞扭痛，针刺痛及闪击样痛;糖尿病性假性脊髓痨较少见，主要病变在脊髓后索，症状酷似梅毒性脊髓痨，予后极差。近端对称性运动神经病变：急性或慢性起病，开始为腿上部及下背部疼痛，以后逐渐出现进行性肌无力，缓慢进行达数周→数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要表现为神经源性损害。末稍运动神经病变:

末梢肌无力，少数病人运动障碍明显。迅速恢复的神经病变:

新诊断未经治疗的糖尿病患者，无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，这种改变迅速恢复。对称性多神经病变糖尿病单神经病变单一的神经或者神经根受累，起病较急,大多数可自愈。此类神经病变有：近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩):老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。躯体神经根病变:

受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致，任何周围神经均可受累，疼痛突然发生腕管综合征或肘管综合征。颅神经瘫痪:

糖尿病患者第III/IV/VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。自主神经病变交感、副交感神经的传入和传出纤维均可受累体位性低血压：当改变体位为站立位时，收缩压下降大于

30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。自主神经病变出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失,进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。自主神经病变糖尿病神经性便秘，腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停压力性瘫痪糖尿病患者外周神经易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高.痛性神经病变综合症神经性疼痛，为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断依据：1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现并除外其他原因引起神经肌肉病变;3.神经电生理检查的异常改变;辅助检查（一）电生理检查：神经肌电图，神经传导速度，微神经图，中枢神经传导时间:

早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价治疗效果.（二）自主神经功能检查:

感觉功能检查振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面,检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及Aβ神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一定力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。心血管自主神经功能检查

检查项目正常异常深呼吸后心率变化(次/分钟)>15<10站立后心率增加

·

站立后15秒(次/分钟)>15<12·

站立后30秒与15秒的比值>1.04<1.0在Valsalva

实验时心率改变

·

最大与最小心率比值>1.21<1.2

收缩压的体位性下降

·站立后2分钟(mmHg)<10>30糖尿病神经病变的治疗已确定的治疗 血糖控制及相关危险因素控制;临床研究中发现有用的治疗 醛糖还原酶抑制剂;

基础脂肪酸;

血管扩张药物;研究开发中的药物 糖化抑制剂;

促进神经修复药物:如胰岛素样生长因子

(IGF)，神经生长因子(NGF)药物治疗

1.严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则(1)Pivart随访4000例DM共25年初诊时神经病变发病率12%25年后神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低

DN50%/5年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。2.醛糖还原酶抑制剂（ARI）单用或+抗氧化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用。3.α-脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不断提供巯基和氧化调节剂。药物治疗

4.γ-亚麻酸，必需氨基酸是重要的神经元膜磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持神经血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善

NCV，人类因毒性终止试验。6.静脉用人丙种球蛋白。药物治疗

7.神经生长因子（NGF）：

NGF3-5μg/kg每周三次，可预防神经病变。8.钙拮抗剂；9.前列腺素E1；10.维生素B族：甲基维生素B12临床观察显示，该药可改善DM患者神经病变的症状，并增加神经传导速度。药物治疗

神经病变疼痛的药物治疗改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12

缺乏尿毒症给患者足够的解释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药三环类药物丙咪嗪阿米替林

氟奋乃静辣椒素烧灼样疼痛抗惊厥药物卡马西平苯妥英或者丙戊酸三环类药物辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状糖尿病自主神经病变的对症处理胃轻瘫 改善血糖控制； 胃肠道动力药静脉或胃肠外给药； 通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲；胃底部放置电极；糖尿病自主神经病变的对症处理异常出汗：目前没有有效方法，(讨论)糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及а肾上腺素受体阻滞剂。糖尿病心血管病变

糖尿病心血管病变概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变糖尿病心血管病变流行概况5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况

视网膜病变36%

糖尿病肾病15%

神经病变约30%

心血管病变46%

外周血管病23%

血脂紊乱62%

高血压36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初诊时合并

不稳定心绞痛33%

急性心肌梗死33%

脑血管意外者34%

支架内再狭窄46%

普查高血压病36%

冠脉造影阳性20%

睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DM/IGT

(国内会议资料荟萃)

心脏疾病恶性肿瘤脑血管病慢性呼吸系统疾病意外糖尿病流感和肺炎老年痴呆肾病败血症NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85US2000年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况糖尿病主要死亡原因

肾病12.8%

冠心病12.3%

脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%

冠心病54.5%

脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92糖尿病心血管病变流行概况

糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3；糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍；糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%；糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍；糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性动脉粥样硬化的病理机制

内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C糖尿病心血管病变临床特点糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛；

无痛性心肌梗死、非Q波性心梗；

造影多支病变、介入治疗预后差；男女性别差异缩小；心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差

（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病性心脏病糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出；

性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多；病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出；预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆；糖尿病性脑血管病人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*；性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性；不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础；颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状；颈内动脉病变增加视网膜病变的危险；肾动脉病变加速糖尿病肾病进展；预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病性周围动脉病变糖尿病心血管病变临床特点男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学(第5版)》原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病心血管病变临床特点糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病心血管病变的防治

综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终点-22%-50%-25%C4SDAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药阿替洛尔DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-58%糖尿病心血管病变的防治生活方式干预

纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点

纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（DBI、TZD）降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点

关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂”）LDL≦2.6mmol/LHDL>1.0mmol/LTG≦1.5mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.0LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚树脂他汀贝特

烟酸生活方式干预糖尿病心血管病变的防治高血压筛查与诊断就诊时血压测定；SP≥130mmHg或DP≥80mmHg者，需在另一天重复测定；自测血压与动态血压检测糖尿病患者血压控制：

SP130~130mmHg或DP80~90mmHg

生活方式干预3月；SP≥140mmHg或DP≥90mmHg

生活方式＋药物治疗糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点

强调24小时平稳控制血压首选ACEI类/ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压单纯收缩压高的可干预性高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推荐的血压控制目标：

130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血压超过目标15/10mmHgScr﹤1.8mg/dl血压超过目标15/10mmHgScr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪类利尿剂ACEI＋袢利尿剂仍未达标（130/80mmHg）+长效CCB（中小剂量）仍未达标（130/80mmHg）基础脉率≧84次／分基础脉率﹤84次／分+其它CCB类药物仍未达标（130/80mmHg）+加用长效a－blocker或转至高血压专科医师+小剂量β阻滞剂+a／b受体阻滞剂或糖尿病足病变

概述

糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和/或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病足流行病学资料西方国家

5%～10%糖尿病患者有不同程度足溃疡；

1%的糖尿病患者截肢；糖尿病足是许多国家截肢首位原因；糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%为糖尿病患者；美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上；截肢的医疗费用更高：美国平均费用为2.5万美元，瑞典4.3万美元.糖尿病足流行病学资料

我国资料我国住院糖尿病足的患病率为1.6%～6.4%；糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加；

糖尿病足的病理生理学1、神经病变感觉、运动和自主神经病变

2、血管病变

3、感染糖尿病小血管病变小范围坏疽血栓形成伴大血管阻塞步态改变骨骼改变 皮肤萎缩广泛坏疽新持重点畸型足

感染溃疡血管病变

神经病变大血管病变运动神经病变

感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少感染中等范围坏疽无痛性创伤

机械、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡皮肤干裂破损

感染糖尿病足的诱发因素趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；溃破、水泡破裂、烫伤、不恰当的修脚；损伤、碰撞伤、及新鞋磨破伤等；发生糖尿病足的危险外周神经病变躯体自主神经外周血管病变以往发生过足部病变脚部畸形，如爪形趾、胼胝

、Charcot关节病变失明或视力下降糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全年老者，特别是独居者自我保护不足对糖尿病知识了解较少足部感觉减退或丧失鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变

0级：皮肤无开放性病灶；1级：肢断皮肤有开放性病灶；2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织；3级：肌腱韧带组织破坏；4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5级：足的大部或全部坏疽；糖尿病足的分级糖尿病足的临床表现1.一般表现2.足溃疡3.足坏疽：干性坏疽、湿性坏疽4.缺血足糖尿病足病变的有关检查

临床检查

客观实验运动功能肌萎缩;肌无力;电生理检查踝反射;自主功能出汗减少；胼胝定量发汗试验皮温图

足温度；静脉曲张血管状态足背动脉搏动；多谱勒检查足部皮肤苍白；TcPo2(跨皮氧分压)

足凉；水肿

糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起