吸入麻醉实战及知识要点

做好吸入麻醉实战及知识要点全麻的目标EgerEI2nd,SonnerJM.UCSF,SanFranciscoBestPractResClinAnaesthesiol2006;20:23-29.Akinesia(immobility)制动/无体动Amnesia/hypnosis遗忘/催眠无体动和遗忘是全身麻醉最基本的要求目标的量化指标吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar………呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50ED95（经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度

MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。MAC的基本概念MAC的变形MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar：

1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD0.34）阿片类药可使MACbar显著降低

吸入麻醉药和阿片类药物联合使用麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？没有意识就不知道疼痛麻醉的基本要素是：遗忘和没有主动运动（有别于四要素）镇痛不是麻醉的基本要素但是，伤害性刺激造成的应激反应依然存在麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应阿片与吸入麻醉的协同效应阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar阿片与吸入麻醉的协同效应-75%特别注意！！！心血管反应受抑≠意识消失大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响BJA1994;73:322-325.MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意识消失’‘患者不动’‘心率,血压’遗忘无体动无自主神经反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼气末浓度%OPOIODS

2.6%=ED95Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.中华医学会麻醉学分会

吸入麻醉临床操作规范专家共识如何达到目标目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI

回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示通气5L/minSevo

FD=2%FI<2%

FA<FI<FD

FAFGF0.7L/min如何达到目标要点让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差药物理化特性理想的吸入麻醉诱导药物能够迅速的提高肺泡内麻醉药分压（PA），这一能力通常以肺泡内浓度与吸入浓度比值（PA/PI）的上升速度表示时间常数回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：1×T时回路中麻醉气体浓度达到63%设定值2×T时回路中麻醉气体浓度达到86%设定值3×T时

回路中麻醉气体浓度达到95%设定值新鲜气体流量：系统的时间常数新鲜气体流量(L/min)0.51248时间常数（min）5011.54.52.01.0新鲜气体流量越大，时间常数越小！VS

系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量（假设回路容积4L，FRC4L）GASMAN图片FGL1L/min和8L/minFA/FI图形的变化新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快通气对FA/FI的影响分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题

吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药转运过程麻醉装置肺泡动脉、静脉血流丰富的组织脑、心、肾血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等麻醉初始阶段肺泡内浓度达到目标值≠脑内浓度达标GASMAN肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图如何让脑内浓度快速达标趸量技术超高浓度洗入技术——“超射”浓度吸入优点：脑内浓度达标块缺点：可能出现明显的循环抑制目标浓度大流量洗入优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻缺点：脑内浓度达标相对较慢超高浓度，大流量洗入SEVO8%,8L/min目标浓度，大流量洗入SEVO4%,4L/min并非所有药物都适合“超射”浓度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加吸入诱导的呼吸道激惹：吸入2MAC采用何种趸量洗入技术应根据药物特性患者一般情况手术节奏老年患者壮年患者综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物低B/G系数，FA/FI上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.8－2MAC）时间全吸入维持

–

建议洗入方案（没有气体监测）诱导氧气七氟烷0~5

分钟4

L/min5~15

分钟2

L/min3.5%2L/min3.0

%其他药物外科切皮前，芬太尼0.1~0.2mg根据需要给予肌松药3.5

%15

分钟后维持吸入麻醉苏醒期的管理药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚＋笑气）手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关苏醒策略和苏醒速度相关如何快速苏醒短时间手术<2小时快速洗出手术结束时高FGF（>8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积吸入麻醉药排出（短时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统吸入麻醉药排出（长时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3-0.5L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O平稳苏醒的要点合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在0.2－0.3MAC时给予患者恶性刺激联合使用静脉药物右旋美托米啶雷米芬太尼0.02－0.03mcg/kg/min阿片类药物的滴定治疗要点恰当剂量的阿片是麻醉的艺术根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量浅表手术1－2mcg/kg下腹部和绝大部分微创手术3－5mcg/kg上腹部及开胸手术7－9mcg/kg尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注阿片类药物剂量的评估手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗避免机械通气过程中过度通气（ETCO240mmHg）观察自主呼吸频率阿片剂量不足：RR>20阿片剂量恰当：RR10-15bpm阿片剂量过量：RR<8甚至无——完全苏醒后再行评估此步骤在麻醉维持期及苏醒期均可实施，如遇潮气量不足可适当辅助通气10-20mcg芬太尼或等效其他长效阿片VIMA实施分级吸入浓度诱导逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平顺速度慢，有兴奋阶段肺活量吸入诱导诱导速度快，通常3次VC通气－意识消失需要患者良好的配合和理解潮气量吸入诱导诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合现以一例49岁女性患者行左侧内外踝骨折切开复位内固定手术为例患者紧张外周静脉开放困难实施潮气量吸入麻醉诱导，喉罩维持气道，保留自主呼吸，静吸复合维持麻醉VIMA实施过程?回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）：封闭Y型接头，挤瘪气囊，暂勿放开七氟醚挥发罐刻度开到8%8L/min新鲜气流量2-3min后轻轻挤压气囊，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上放开气囊，让气囊内充满>5%的七氟醚诱导阶段将回路连接加压面罩扣于患者面部并保持密闭，嘱患者正常呼吸当患者意识消失后，产生舌根后坠，此时采用仰颈托下颌手法保持气道通常，此时可观察到患者通气由慢及快（15－25bpm），潮气量有小到大再逐渐减小（400-650-450ml），患者出现潮气量减小的时候可移除面罩放置喉罩Tips：在诱导期维持气道的通常是保障吸入诱导平稳进行的先决条件，如在诱导期发生气道梗阻或部分梗阻，可造成麻醉药物摄取中断，麻醉变浅，患者躁动诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC以上超过3分钟如此时要求插管，要求ETSev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg芬太尼＋肌松药，可以完成插管维持阶段人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min，ETSev迅速（2分钟内）降至1MAC当ETSev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以减少气体浪费over－pressure技术：挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段FA/FI只能无限趋近于1低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍以本例为例，2L/min新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.6％－3%）通过潮气量大小的评估，判断吸入麻醉的深度通过静脉滴定阿片类药物获取满意的镇痛（每次芬太尼20mcg或吗啡2mg，调节自主呼吸频率至10-15bpm）根据手术刺激来源的分析，决定加深麻醉或加大镇痛药的用量苏醒阶段手术历时100min，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后FiSev为0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除Tips：要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢平稳苏醒的要点合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片