医学伦理学之死亡伦理与临终关怀

死亡伦理与临终关怀本章要点现代死亡标准及道德意义安乐死的内涵及伦理争论临终关怀的伦理原则及医德要求临终关怀与安乐死的关系临终关怀在我国发展的伦理障碍死亡伦理Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.------ItatianProverb何谓死亡？

一是死亡是生物学生命的终止即死亡是生物学生命新陈代谢的停止。二是死亡是人类中的个体存在的完全结束。死亡告诉人们这样一个残酷的事实：死亡的本质是个体自我生命的终结，是自我意识(self-consciousness)的消失。即死亡是个体存在的自我消失死之称谓“天子死曰崩，诸侯死曰薨，大夫死曰卒，士曰不禄，庶人曰死。”《礼记·曲记》殁：小皇子/妃子圆寂/涅磐、羽化/登仙、夭折、去世、辞世、离世、不在了、走了、没了、回姥姥家了、挂了、喜登极乐、作古、等等死亡与中国文化：儒家：生则重生，死则安死（乐天知命）道家：生死齐一，死而不亡（超然物外）佛教：轮回六趣，具受生死（出世主义）儒家重生贵生——入世主义天地之大德曰生厩焚，伤人乎？不问马。杀身成仁舍生取义三不朽：立德、立功、立言道家超然物外——避世主义庄子妻死，鼓盆而歌曳尾涂中竹林七贤生死齐一死而不亡归于自然佛教轮回六趣——出世主义六道轮回因果报应善恶死亡与西方文化：古希腊：灵魂不朽观基督教：肉体灵魂相分，期盼来世的死亡观

（死后复活）珍惜生命，正视死亡

(现代死亡观)1、死亡是一个复杂过程，是人的本质特征的消失。2、树立自然归宿信念3、积极充实人生价值4、坦然、无畏惧地面对死亡5、力求尊严的、无痛苦的死亡传统死亡标准心肺死亡标准：呼吸停止（breathstop）心死亡(heartdeath)传统死亡传统理论认为，判断死亡的指标主要包括：人的心脏、呼吸停止、血压的停止或消失，瞳孔放大，体温下降等。局限

1、使用心肺死亡标准可能误判

2、心肺死亡可以战胜

3、脑死亡比心肺死亡更加科学现代死亡标准脑死亡又称昏迷过度。脑死亡定义为：包括小脑、脑干、第一颈髓在内的全脑功能丧失，循环终止，神经系统已不再能维持机体内环境的稳定性。死亡是人的本质特征的消失。一个人的整个脑功能出现不可逆的停止时，称为死亡。

——现代医学伦理学的死亡概念1968年哈佛脑死亡标准：

美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡概念”，并制定了4条相应的诊断标准：对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和完全没有反应；自主运动与自主呼吸消失；反射，主要是诱导反射消失；脑电波平直或等电位。同时规定，凡符合以上4项标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，就可宣告脑死亡。但又两个例外：体温过低（32．2）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经抑制剂。“中国脑死亡诊断标准（成人）”（草案）

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。先觉条件昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断全部具备深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性）。确认试验至少一项脑电图平直；经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形；体感诱发电位P十四以上波形消失。观察时间首次确诊后观察12小时无变化，方可确诊。脑死亡的道德意义1、可以科学地判断脑死亡，维护生命

以呼吸、心跳作为死亡标准判定后“死而复生”的例子屡见不鲜，而脑死亡则是不可逆的。采用脑死亡标准来确定死亡，既可以避免传统死亡标准的弊端，又可使人的生命得到维护。2、可以减少医疗资源耗费

当代医学高技术，能维持脑死者的呼吸和心跳，使其保持一种无意义的生命。这种状态无论对死者、对家属、还是对社会都失去了价值，但却浪费着惊人的医疗费用，给有限的卫生资源造成了极大压力。脑死亡标准的确定，提示人们不用徒劳地维持脑死病人的生命，使卫生资源得到更加合理和有效的使用。3、有助于推进器官移植医学的发展

器官移植需要从尸体上取出活的器官，这种手术要求时机适宜，越早越好。传统死亡标准不可能从大脑已经死亡而心跳仍存在的尸体上摘取可供移植的器官。只有执行脑死亡标准，才能摘取到可供移植的新鲜的器官，以挽救更多的有意义的生命，在此意义上有利于器官移植的开展。4、有利于从整体上认识人的死亡

传统的死亡标准，单纯从心跳呼吸停止来确定死亡，是属于生物学死亡的标准，而脑死亡标准，则能够把人的死亡提高到既是社会的、法律的，也是哲学的、宗教的这一高度来认识，有利于从整体上认识人的死亡。脑死亡的程序伦理问题立法问题标准问题判定问题宣布问题防止滥用教育参与脑死亡的程序问题是在落实脑死概念时如何制订相应的程序来促进有关各方的利益,防止被人利用来伤害人们。这些程序包括例如规定做器官移植的医生不能参与作出脑死诊断,不能参与死后摘除病人器官,不能参与征求家属是否同意捐赠器官;诊断脑死除收治病人的病房医生外,应该由另一位该病房以外的医生确认,甚至可以由一个专家组来对病人作出脑死诊断等等。

安乐死

安乐死的概念安乐死的伦理问题安乐死：euthanasia

eu=good,well;thanatos=death原意是好死，平静，安宁，无痛的死亡。从医学、医学伦理学和医学法学的角度给安乐死做如下定义：

“患不治之症的患者在危重濒死状态时，由于躯体和精神的极端痛苦，难以忍受，在患者或其家属的合理及迫切要求下，经过医生、权威的医学专家机构鉴定确定，符合法律规定，按照法律程序，用人为的仁慈的医学方法使患者在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。”

在此还应特别强调指出，安乐死是死亡过程中的一种良好状态及达到这种状态的方法，而不是死亡的原因。安乐死的本质不是决定生与死，而是决定死亡时是痛苦还是安乐。安乐死的目的是通过人工调节和控制，使死亡过程呈现一种理想状态，避免肉体和精神的痛苦折磨，使濒死患者获得舒适和幸福的感受。

对安乐死概念的误解一：帮助想死的人死亡

案例1：农药致死的“安乐死”河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年，感情一直很好。1993年12月吴秀云被确诊为肝癌晚期。病情不断恶化，使她常常疼痛难忍。吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停，吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦，刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子，可又一时找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀人罪，判有期徒刑三年。案例2：棉被窒息的“安乐死”

陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年。对安乐死概念的误解二：

“无痛致死”和“无痛引致快速死亡”缺陷：“无痛”和“快速”都不是安乐死的定义的必要条件。可有大量的反例论证。

反例1：粗心的医生由于疏忽，错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药，引起患者“无痛而且快速”的死亡。反例2：一场意外的车祸导致一个人“无痛和快速”的死亡。反例3：“无痛而且快速”的谋杀。反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语。结论：“帮助想死的人死亡”只是说明了死亡的意愿，但忽略了死亡的条件和方式。“无痛致死”和“无痛快速引致死亡”只是说明了安乐死的死亡的方法，却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西（如安乐死的对象及其意愿，采取安乐死行动的动机）。安乐死的对象、条件及分类

安乐死对象

安乐死对象的界定是一个十分敏感而又相当棘手的问题，一般认为，安乐死的对象可以归纳为以下几类：

1、晚期恶性肿瘤失去治癒机会者；

2、重要生命脏器严重衰竭，并且不可逆转者；3、因各种疾病或伤残致使大脑功能丧失的“植物人”；

4、有严重缺陷的新生儿；

5、患有严重精神病症，本人无正常感觉、知觉、认知等，经过长期治疗无恢复正常可能者；6、先天性智力丧失，无独立生活能力，并无恢复正常可能者。

安乐死的条件病人身患绝症且处于濒临期遭受巨大痛苦出于本人意愿安乐死的分类自愿安乐死Voluntaryeuthanasia非自愿安乐死Nonvoluntaryeuthanasia按采用手段分主动安乐死Activeeuthanasia被动安乐死Passiveeuthanasia

按执行方式分病人执行·家属执行·医生执行按病人志愿分主动安乐死与被动安乐死：

根据安乐死实施中“作为”与“不作为”分为主动（积极）安乐死与被动（消极）安乐死。

主动安乐死是指对符合安乐死条件的患者，医生使用药物或其他方式尽快结束患者痛苦的生命，对此争议较大；

被动安乐死是指对符合安乐死条件的患者，医生停止抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤除所有的治疗和抢救措施，这在医疗实践中早有实施，争议也较少。安乐死的论争反对安乐死的论证支持安乐死的错误论证安乐死的伦理学辩护一、支持者的观点：1安乐死帮助患者结束生命，免除了临终难以忍受的痛苦，这是符合人道主义的；2安乐死遵循自主原则，临终病人应有安乐死亡的权利；3人有生的权利，也应有选择死亡方式的权利，是对传统观念的挑战，这是社会进步和人类文明的标志；4安乐死有利于卫生资源的公正分配，合乎社会公益原则也减轻了家庭的经济和心理负担等；5安乐死体现生命质量、价值原则，维护了人的生命尊严。二、反对者的观点：1安乐死是变相杀人，与医务人员救死扶伤的神圣职责是背道而驰的，不符合人道主义；2安乐死的志愿难以确定，因为人有求生的本能；3由于诊断和判断预后的错误，会造成病人错死；4活着是每个人不可剥夺的权利，包括本人也无权处置自己的生命，侵犯了人的生命权；5只有法律部门才能量罪结束一个人的生命，任何其他部门或个人，特别是医务人员没有这个权利；6实施安乐死在一定程度上使医务人员放弃探索“不治之症”的责任，并有可能导致一些患者错过转危为安的机会，医学科研也会受到影响等。7安乐死有碍医学进步，医学发展可能使绝症不绝；患病痛苦难耐法庭赢得安乐死案例:1987年德国英格丽案件更是让社会各界的注意力投注到安乐死上。1985年月。德国28岁的女体育指导员英格丽因车祸脖子被碾伤。从此处于完全瘫痪状态。在经过两年完全不能独立生活的痛苦折磨后，她毅然决定通过特定手段来结束自己的生命。她与慕尼黑的死亡权利协会取得了联系，该组织的会员席弗士曼与她前后进行了6次谈话，最后提供给她氰化钾药丸，以帮助她实行安乐死，尽早结束这种痛苦的生活。为了不让接近她的人因为她的死亡而背上谋杀的嫌疑，她决定留下临死实况，采用摄像机拍摄她自杀的全过程。于是也就有了1987年11月的一天，德国千家万户的电视机里所播放的电视实况纪录片：一位全身瘫痪的姑娘，在旁人的扶助下坐在床上，床边的一张桌子上叠着三本书，书上放着一杯氰化物，一根长长的吸管，然后她两眼直视着摄像机，在无数电视观众面前把这杯致命的毒液吸吮而尽。

英格丽在临终那天，还特意录制了一盒录像带，详尽地叙述了自己瘫痪后遭受到的痛苦折磨，并向全国政治家们呼吁：“安乐死的法律应当早日出台才好。病人如果不是感到痛不欲生的话，他们是不会自愿去死的。”这部纪实片在整个欧洲引起了轰动，也使人们进一步思考安乐死的伦理和法律问题。1986年6月23日，陕西汉中市妇女夏某，59岁，因患肝硬变腹水、肝肾综合症被送进医院。住院后经医院积极救治，但病情仍不断恶化，患者呼痛不止，喊叫着要从床上摔下去死掉。患者的儿子见母亲如此痛苦，治愈无望，便与妹妹商量之后，分别找了医院院长和主管医生，恳求他们采取紧急措施，让他母亲无痛苦地去世，以免再受病痛折磨。但是，院长和医生均当即拒绝。后来，兄妹两人又再三要求对其母实施安乐死，表示愿意承担全部责任，并在处方上签字。

中国第一例安乐死案例主管医生执拗不过兄妹，最后同意给患者注射复方冬眠灵。经过先后两次注射100毫克的复方冬眠灵，夏某于1986年6月29日凌晨5时死于医院抢救室。其后，家属因分割遗产引起纠纷，夏的大女儿告等向汉中人民检察院提出控告，要求惩办杀害其母的凶手。这样，主管医生和夏的儿子被送上了被告席。法医对夏的死因作了鉴定，结论是：冬眠灵仅加深了患者的昏迷程度，加快了死亡的进程，并非其死亡的直接原因。

尽管如此，在当时特定的社会环境、伦理观念和法律状况等因素制约之下，他们不能不受到审判。汉中市公安局于同年9月以“故意杀人罪”逮逋了主管医生和夏的儿子，此后又历经解除收容、再次受审、逮逋以及取保候审等变故，直到1991年5月17日，才由汉中市人民法院作出一审判决，两被告的行为属于剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，依法宣告无罪。

1992年6月25日，汉中市人民法院再度开庭终审此案，宣告夏氏的儿子和医生无罪，使这桩安乐死案整整经历了6年时间才宣告审理结束。很显然，在中国尚未对安乐死立法的情况下，不宜施行主动安乐死。现在事情既然已经发生了，又把这类事情交给法院判决似乎是强人所难，看来倒不如由相应的医学司法伦理委员会作出判断可能更为妥当一些。正是有这前车之鉴，2003年当夏氏儿子得了癌症到晚期的时候，他也提出了安乐死的请求，这次医院却立刻坚决地给以拒绝。至于主动非自愿安乐死立法，即使是安乐死立法激进的国家都没有涉及。不得实施安乐死的情况1、即使患者一再要求，所患不是绝症或尚未接近晚期，或肉体疼痛还未达到不堪忍受的程度。2、本人没有提出安乐死的要求，即使痛苦难忍，患者家属或亲友要求的。3、医务人员或专门委员会的成员基于不可告人的目的、动机，对不符合条件的患者实施安乐死。4、患者家属或亲友出于不良动机，违背患者意愿提出实施安乐死，或积极协助患者自杀者。四、国际上安乐死的立法状况在上述纷争的基础上有些国家开始立法，如1977年美国40个州通过了《死亡权利法案》，该法案要求医生尊重患者的权利，尊重其临终时不采用人工手段延长其生命的意愿；同年，美国的俄勒冈州也开始实施有条件的主动安乐死；1995年5月澳大利亚北部地区议会通过并于1996年7月正式生效的《垂危病人权利法》，允许医生实行有条件的安乐死，但在9个月以后联邦参议院废止了这部法律；2000年荷兰议会下议院通过了《安乐死法案》，2001年荷兰议会上也通过了该法案，这标志着荷兰成为世界上第一个安乐死合法的国家。2002年比利时通过了一项法案，允许医生在特殊情况下对患者实行安乐死，成为世界上第二个安乐死合法化的国家。临终关怀HospiceCare临终关怀的含义：现代意义的临终关怀（Hospicecare）是一种特殊服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面照护，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面，目的在于提高临终患者的生存质量，使之能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰籍和居丧照护，也即“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。HospiceCare（安宁照顾）HHospitality

亲切、爱心OOrganizedCare

团队照顾SSymptomControl

症状控制PPsychologicalSupport精神支持IIndividualizedCare依个别情况照顾CCommunication沟通、互助EEducation教育临终关怀的宗旨以照护为主尊重病人的权利与尊严重视病人的生命质量保护和增强临终患者家属的身心健康临终关怀的追溯唐朝“悲田院”；宋代“福田院”；元代“济众院”；明“养济院”；清“普济堂”中世纪hospice一词原意为旅游者中途休息的地方——圣·伯纳德的奥古斯都1600年，法国传教士在巴黎成立“慈善修女会”1855年，英国关怀之家——圣·卡路巴斯救济院临终关怀的追溯1976年英国桑德斯博士在英国伦敦希登汉创建圣克里斯多弗临终关怀机构，自此，临终关怀受到世人关注与支持。到20世纪70年代中期，各国相继建立临终关怀机构，目前已有70多个国家成立了临终关怀的医疗机构。临终关怀的追溯北京松堂关怀医院是一所较为著名的临终关怀医院，它于1987年筹备，1990年正式接待病人。毕淑敏1994年的一部小说就是以松堂医院为蓝本写成！临终关怀的追溯天津医科大学1988年与美国俄克拉何马大学联合建立临终关怀中心，1990年建立临终关怀病房1990年上海诞生了临终关怀医院——南汇护理院目前全国已有近百家临终关怀服务机构临终关怀的理论基础？是cure还是care?是否应该尊重人的尊严？临终的生活有无质量的高低？面对死亡的仅仅是患者吗？理论基础医学模式生命理论医学目的“医学职业的神圣，就在于它能够挽救人的生命；医学职业的崇高，就在于它能够为人类创造生命和幸福；医学职业的悲哀，就在于它没有能正确地把握医学目的；医学职业的遗憾，就在于它误导了人们去追求不可能实现的个体生命的永生。”——李义庭《临终关怀学》新的医学目的预防疾病和损伤，促进和维护健康；解除由疾病引起的疼痛和不幸；照顾和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人；避免早死，追求安详死亡。临终关怀的特点临终关怀的主要对象为临终患者，特别是晚期癌瘤患者等心身受折磨的患者；临终关怀不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息疗法与全面照护为主；临终关怀注重患者的尊严与价值，它不以延长患者的生存时间为主，而以提高临终阶段的生存质量为宗旨；临终关怀提供家庭式的爱抚与关怀，即它是面向整个家庭单位，既为患者而又为家属提供服务；临终关怀服务虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者积极参与的公共事业。临终关怀与安乐死的关系安乐死临终关怀相同点目的减轻病人痛苦，使病人安然离开价值观重视生命质量区别内涵缩短病痛折磨强调死的尊严死前得到温暖的一种权利强调活的尊严时间过程短，操作瞬间长，全程照料方式人为的死亡自然死亡，不促使临终关怀的伦理意义

1、临终关怀显示了人道主义精神当一个人处于治疗无效的疾病末期或其他状况下的濒死阶段时，特别需要人间的温暖、社会的尊重、精神的照护、亲友的依依恋情及众人的关怀，临终关怀满足了临终病人的这些需求，使其在即将失去社会价值之际，仍能感到自己生命的尊严，感到自己生命的价值，从而在生命的最后时刻体验人道主义的温暖。2、临终关怀顺应了社会发展的需求临终关怀是现代社会最具人性化的医疗服务形式，它不仅顺应了医学模式转变的要求，而且也进一步完善了我国的医疗卫生体系，临终关怀还能缓解老龄化社会和独生子女政策所带来的社会压力，适应社会进步的要求。3、临终关怀是一种易为人们接受的临终处置方法每个人都希望生的顺利、活的幸福、死的安详。对于无法挽救的痛苦生命，传统的医学是无所作为的，而临终关怀以保障病人的生活质量为目的，采取适宜性和支持性的照料方法，最大限度的减轻病人痛苦，同时给病人和家属心理和社会的关怀和帮助，维护了临终病人的生命价值与尊严，也给家属以一定的心灵慰藉，因此易为人们所接受。4、体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一。5、是对医学中有利原则和不伤害原则的尊重和实践。临终关怀的基本原则1、照护为主的原则临终关怀不以延长病人生命的治疗为主，而以全面照护为主。2、适度治疗的原则临终关怀尽管不以延长生命过程为主，但会采取一些解除病人痛苦的股息治疗方法。3、心理护理的原则临终关怀注重对临终病人加强心理治疗和护理，使其心理获得平衡，从而面对死亡，正视现实。4、全方位照护的原则

临终关怀服务包括24小时的生理、心理、社会各个方面，不仅对病人本人而且对病人家属，不仅为生前，而且为死后提供丧葬服务。5、人道主义的原则

与普通病人相比，临终病人更应得到人道德关怀与照顾。临终关怀要求对临终病人充满爱心，临终关怀工作人员应关心、同情和理解临终病人，尊重他们的权利与尊严，尤其要尊重病人选择死亡方式的权利。