脑出血的护理查房

脑出血的护理查房30w文亚辉时间：2015年11月4日16:30地点：神经内科（二）医生办公室主持人：护士长唐雅琴主查人：文亚辉参加人员：护理部、培训部领导部分科室护士长神经内科（二）全体护理人员护理查房的目的了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。掌握此病相关的护理诊断、措施及健康教育。通过护理查房，提高科室护理人员的临床思维、发现问题、解决问题的能力，总结护理工作中的经验和教训。查房安排病例介绍体格检查护理问题及护理措施相关知识健康指导讨论病例介绍

患者汪成满，男，71岁，患者因突发左侧肢体乏力不适1小时于2015年10月21日22:00急诊平车入院，主管医生黄伟，入院后立即遵医嘱予一级护理，告病危，心电监护+血氧饱和度监测，输氧3L/分，低盐低脂饮食，记录24小时尿量。予以七叶皂甙钠、神经节脂、甘露醇、维生素B1,B12、硝普钠等进行脱水降颅压、护脑、营养神经等对症治疗。既往史：发现“高血压”病史十余年，血压最高可达200∕100mmHg,发现“冠心病、房颤”病史十余年，一直服用药物治疗，具体药物不详，症状控制可，否认“糖尿病”病史。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。病例介绍个人史：生于当地，未到外地久居，平素生活规律。不抽烟不酗酒。否认重大精神创伤史。婚育史：适龄婚育，育有1儿1女，配偶及子女均体健。家族史：家族成员无相关病史可询。心理、社会状况：情绪焦虑，家属能积极支持治疗经济状况：经济状况良好，已购买职工医保病例介绍——入院评估压疮风险评估(12≤)：14分日常生活活动评估(≤40)：25分跌倒风险评估(＞45)：15分疼痛评估(>5)：3分体格检查入院查T36.9℃P98次/分，R20次/分，BP220/150mmHg神志嗜睡，精神良好，营养中等。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧外耳道无流血溢脓，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无发绀。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无静脉曲张，胸骨及胸壁无压痛，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于左第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率126次/分，心律不齐，心音强弱不等，无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。体格检查神内专科情况：神志嗜睡，精神良好，言语流利，计算力、记忆力、定向力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，颈软，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。无感觉障碍。闭目难立睁眼未查，走一字路未查。入院诊断脑出血高血压病（3级，很高危组）冠心病心律失常：心房纤颤生化检查检验日期检验项目检验结果参考值10.21NT-proBNP（提示心功能受损）1125.66（pg／ml)）正常〈250.00

Ⅰ级250.00-450.00

Ⅱ级450.00-1700.00

Ⅲ级1700.00-4200.00

Ⅳ级〉4200.0010.2110.30尿素9.41mmol/L7.62mmol/L2.86-8.210.22HCY(心脑血管病的危险因素30.6umol／L0-1510.22/10.30LFTBS(餐后2h)TP54.9g/L57.2g/LALB30.6g/L12.02mmol/L60—8535—556.7—7.78生化检查心内科会诊意见：目前患者无心慌气促，胸闷胸痛等不适，体查HR103次∕分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，双下肢不肿，考虑BNP升高与高龄高血压有关。1.护理问题

潜在并发症----脑疝目标及时识别脑疝的先兆表现能积极采取措施抢救护理措施密切观察意识、瞳孔、生命特征变化，准确记录24小时尿量。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生，配合抢救。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠或窒息，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，遵医嘱予快速脱水、降颅内压药物。避免一切使颅内压增高的因素：如情绪激动、抽搐、剧烈咳嗽、用力大便、高压灌肠等。各项护理操作如翻身、吸痰、鼻饲等操作均轻柔。效果评价（2015年10月26日）未发生脑疝

2.护理问题急性意识障碍----与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚护理措施1绝对卧床2-4周.2必要时保护性约束，保持环境安静，避免各种刺激，3各项护理操作集中进行，给予高蛋白高维生素的清淡饮食.4做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，及时更换体位，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血，5遵医嘱给药。效果评价（2015年10月23日）患者意识状态由嗜睡变为清醒.3.护理问题焦虑----与知识缺乏、肢体乏力有关目的病人及家属能够理解绝对卧床的重要性，鼓励患者保持情绪稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。护理措施鼓励病人说出焦虑的感受并表示理解。耐心向病人解释病情，消除其焦虑不安的情绪。让邻近病床的将近康复出院的患者现身说教，鼓励他战胜病魔。当病人进行各项检查、治疗、护理时要耐心向病人做好解释和宣教，必要时使用抗焦虑药物，并观察疗效和不良反应。效果评价（2015年10月27日）病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药。

4.护理问题有皮肤受损的危险—与长期卧床、运动功能受损有关目标住院期间不发生褥疮护理措施：保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、冻伤、烫伤等。定时更换体位，必要时给病人睡气垫床，预防局部受压、组织循环不良而缺氧坏死。加强营养，提高机体抵抗能力。用脱水剂或对皮肤、血管有损伤的药物时，密切观察并防止药液外渗。保持床单位平整、干燥、清洁、床上无异物。效果评价（2015年11月1日）：未发生压疮。5.护理问题生活自理缺陷—与病情需要绝对卧床休息、肌力减退有关目标

患者的自理能力恢复或提高护理措施帮助患者处理一切日常生活所需，恢复期时鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，指导患者使用呼叫器，听到呼叫立即给予答复。效果评价（2015年10月26日）患者能主动翻身.6护理问题潜在并发症—高血压急症、心功能衰竭目标将血压控制在理想范围内护理措施密切监测血压，遵医嘱按时服药，保持情绪稳定，予以低盐低脂饮食，必要时予以特殊药物控制血压。降压不宜过快或过低，在一定时间内把血压降至正常范围。指导患者按规律服药，不随意停药或加减药量，在用降压药时，观察药物的副作用，在联合用药、服首剂药物或加量时注意患者有无头晕、乏力、心悸、出汗、呕吐等症状。效果评价（2015年11月2日）血压控制不理想，头痛减轻，患者遵医行为好。7护理问题营养失调：低于机体需要量---与食欲缺乏有关目标达到机体需要量护理措施监测饮食摄入，指导给予高蛋白、低脂、低糖、高钙、富含多种维生素及足量纤维素的易消化和易吸收的清淡饮食，少量多餐。预期目标（2015年10月31日）营养状况较前改善。脑出血的定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%，冬春季易发，发病前常无预感。少有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状，起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰，并出现头晕、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。临床表现(右侧颞叶及基底节区脑出血)脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。基底核区出血：壳核出血最常见

约占脑出血的60%常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。颞叶出血：Wernicke失语，精神症状，对侧上象限盲，癫痫等。脑出血的观察要点了解血压的监测情况观察有无抽搐重点观察病人意识、瞳孔、生命体征、呕吐及头痛、肢体活动情况用药过程中注意观察药物作用及副作用：如用EACA应观察有无消化道反应，直立性低血压，使用脱水剂时要注意观察血电解质变化等。

治疗原则

防止再出血：应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效但凝血障碍疾病所致必须应用控制血压：血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重控制脑水肿：常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖降低颅内压：常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。维持机体功能防止并发症相关知识大量脑出血：脑干（脑桥）﹥5ml小脑﹥15ml丘脑﹥10ml大脑半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml

特大量﹥80ml相关知识——蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别蛛网膜下腔出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40-60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10-40岁发病50-65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分钟至数小时达到高峰血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷常为一过性昏迷重症患者持续昏迷局灶体征脑膜刺激征阳性偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征脑脊液均匀一致血性洗肉水样头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血症脑实质内高密度病灶相关知识-房颤心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。临床表现（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状相关知识-房颤心电图特征：P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率通常在100-160次每分；QRS波群形态一般正常。健康指导脑出血的常见病因为高血压并发动脉硬化和颅内动脉瘤，而脑出血的发病大多因用力的情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致，应指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持情绪稳定和心态平和，建立健康的生活方式，避免体力和脑力的过度劳累和突然用力过猛，保证充足睡眠，饮食清淡，适当运动，保持大小便通畅，戒烟酒。指导正确服药：告知药物名称、作用、剂量、使用方法和注意事项。用药指导

药物名称作用副作用VitB1/B12营养神经皮疹、瘙痒、腹泻、过敏…七叶皂甙钠脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍注射部位疼痛、肿胀，偶有过敏反应神经节苷酯用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤皮疹等过敏反应奥美拉唑用于胃溃疡、十二指肠溃疡等胃部不适常有头痛、腹泻、便秘…甘露醇组织脱水药，降压水电解质紊乱，静脉炎…甘油果糖急慢性颅内压增高和脑水肿偶有皮肤瘙痒、头痛、恶心、口渴…酚酞片习惯性、顽固性便秘罕见有皮疹，出血倾向硝苯地平控释