课件-2014年肺肿瘤教案

2023/2/11

影像学诊断学----呼吸系统之

肺肿瘤

滨医附院影像科王旭

2023/2/122023/2/13细支气管肺泡癌---空泡征肺癌—血管连接或血管集束征胸膜凹陷征—病理证实为结核球2023/2/14本章学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：⒈掌握肺癌的大体分型、组织学类型⒉掌握中心型、周围型、弥漫型肺癌的影像学表现⒊掌握肺转移瘤的影像学表现⒋熟悉肺良性肿瘤的影像学表现2023/2/15

肺部肿瘤分类

１原发性primary：良性benign错构瘤支气管腺瘤平滑肌瘤等恶性malignant：98%为原发性支气管肺癌。癌carcinoma最多见肉瘤a罕见2转移性metastasis:2023/2/16

肺的良性肿瘤

错构瘤

支气管腺瘤其他良性肿瘤

肺肿瘤之一2023/2/17

错构瘤错构瘤(hamartoma)不属于真性肿瘤，而是肿瘤样病变，系中、内两胚层发育异常而形成。

一病理与临床：

根据发生的部位，以肺段为界，错构瘤分为周围型及中央型。周围型较多见，在肺内形成结节或肿块。中央型阻塞支气管引起阻塞性肺炎和肺不张。组织学：周围型主要由软骨组织构成并混杂有纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等组织。中央型则以脂肪成分较多。2023/2/18

周围型错构瘤较小时无任何症状，因体检偶然发现。较大肿瘤偶尔可引起咳痰、咯血，并引起气短等压迫症状。中央型错构瘤主要临床表现为阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、发热及胸痛。从临床及影像学表现均类似肺内炎症，较小的中央型错构瘤很少有临床表现。2023/2/19

二影像表现：（一）X线周围型肺内孤立结节或较大肿块。边缘清楚无明显分叶。部分病灶内有钙化，典型者呈爆米花样。

中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

（二）CT周围型肺内结节，直径多25mm以下，少数可大于50mm。瘤内斑点或爆米花状钙化，可有脂肪密度。CT值为-90～-40HU。多数病灶边缘清晰、光滑，可轻度凹凸不平或不规则状。

增强检查大多数病灶无明显强化，动态增强扫描时间----密度曲线无上升性改变。2023/2/110

中央型相应支气管腔内肿瘤结节，边缘光滑、清楚。结节附着处的支气管壁无增厚，肺段支气管错构瘤仅表现为支气管截断。病变支气管远端肺组织呈阻塞性肺炎或肺不张。

螺旋CT多平面重建（MPR）可从支气管长轴方向显示病变与支气管的关系。2023/2/1112023/2/112肺错构瘤2023/2/113

三鉴别诊断：周围型错构瘤边缘光滑、清楚，有钙化及脂肪密度可与周围型肺癌区别，尤其是脂肪密度有重要诊断意义。而无钙化及脂肪的错构瘤有时不易与肺癌区别，需经皮穿刺活检确诊。中央型错构瘤需要与中央型肺癌鉴别，错构瘤无肺门肿块，无淋巴结转移，与一般肺癌易鉴别，但不易与早期肺癌区别，往往需经支气管镜活检。2023/2/114

支气管腺瘤

一病理与临床

：支气管腺瘤可发生在主支气管、肺叶或肺段支气管内。组织学主要分为粘液表皮样瘤和囊腺瘤。以30～50岁多见。主要临床表现为咳嗽、咯血、胸痛，病程较长。2023/2/115二影像表现：

X线支气管阻塞引起的肺炎或肺不张。

CT

相应支气管腔内结节或息肉样影，边缘光滑、清楚。支气管阻塞可引起肺不张或阻塞性肺炎。远端可发生阻塞性支气管扩张，扩张的支气管内粘液栓塞形成分支状或柱状的液性密度影，支气管粘液栓塞的横断面呈结节状影。2023/2/116女性，26岁，胸部常规体检发现异常3天。

2023/2/117

三鉴别诊断：

支气管腺瘤与中央型肺癌的管腔内结节或支气管内错构瘤的CT表现相似，定性诊断困难。多需行支气管镜检活检。2023/2/118

肺内其他良性肿瘤

肺内其他良性肿瘤罕见。包括脂肪瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。肿瘤可发生在大支气管或肺内。位于支气管内的有咳嗽、咯血、发热及胸痛等症状。肺内肿瘤一般无明确临床表现，较大的肿瘤可引起胸闷、气短等肿瘤压迫症状。2023/2/119

发生在较大支气管内的肿瘤引起阻塞性改变。CT显示支气管内的结节及相关影像：肺内肿瘤呈孤立结节病灶，软骨瘤可发生钙化；肺内良性肿瘤需与周围型肺癌相鉴别，肺癌的边缘模糊、分叶征、胸膜凹陷征及生长速度快。大支气管内的肿瘤与中央型肺癌鉴别困难，需行支气管镜检查。2023/2/120

肺癌

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。

X线平片是肺癌首选的检查方法。

CT用于鉴别诊断及分期，也是确诊的重要方法。

MRI用于肺癌对胸壁及纵隔等结构侵犯的诊断。肺肿瘤之二2023/2/121一病理与临床

（一）组织学类型：根据光/电镜，结合免疫组织化学标记，按照组织发生和分化情况，可将肺癌分为：

1来自支气管表面上皮的癌

：

包括鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌和大细胞癌。

2

来自神经内分泌细胞的癌：

包括高分化的类癌，中分化的不典型类癌和低分化的小细胞癌。

3

来自细支气管clara细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞：

细支气管肺泡癌。

2023/2/122

非小细胞肺癌——占肺癌的80%

鳞癌：占40%，中心型为主，生长慢，转移晚，中心易坏死，80%为男性——吸烟并发症。腺癌：占30%。周围型多，女性发病率高于男性。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型。复合癌：腺鳞癌。罕见。大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移。

2023/2/123（二）大体解剖类型：1中央型肺癌：根据其生长方式分以下三种：①管内型：②管壁型：③管外型：2周围型肺癌：主要为细支气管肺泡癌和腺癌，肺上沟瘤是指发生于肺尖部的周围型肺癌，并与脏层胸膜接触，又称为肺尖癌。3弥漫型肺癌：多为细支气管肺泡癌。原发病灶不明确而沿支气管或淋巴管蔓延的肺癌：癌组织若主要沿肺泡壁蔓延则呈肺炎样；若主要沿淋巴管蔓延则为小结节或粟粒状。2023/2/124

4

早期肺癌和进展期肺癌：

早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内、或支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，并且无转移者。病理上分为原位癌、腔内型和管壁继发性。

早期周围型肺癌：是指瘤体直径为3cm或以下、并且无转移者。

进展期肺癌：包括中、晚期肺癌，肿瘤体积较大，或有转移。2023/2/125

5

肺癌转移的影像学征象

肺癌转移的常见部位有肺门及纵隔淋巴结；肺内血行转移为单或多发结节；胸膜转移致胸腔积液和胸膜结节；胸壁转移引起肿块及肋骨破坏；心包转移积液。还可转移到脑、骨和肝脏等部位。

2023/2/126

中心型肺癌【影像学表现】

X线：肺门增大、密度增高和肺门区肿块局限性肺气肿、阻塞性肺不张

CT：支气管壁增厚、管腔变窄、闭塞肺门肿块，常伴阻塞性肺炎或肺不张，典型者呈“S”纵隔结构受侵，血管受压、移位、变窄、闭塞纵隔淋巴结增大等转移征象2023/2/127

进展期出现支气管阻塞征象：

①阻塞性肺气肿：局限性肺叶段的过度充气状态。此种情况往往维持时间很短，故较难见到。

②阻塞性支气管扩张；肺叶或肺段范围内的带状及条状阴影，呈手套状密度增高影时称为“手套征”。

③阻塞性肺炎：渗出不易吸收或吸收后短期复发为特点。

④阻塞性肺不张：右上叶肺不张时，肺叶体积缩小并上移，其下缘与下凸的肺门肿块相连，形成横置s状称横“s”征。其他的不张肺叶往往与肺门肿块同时存在。肺门影密度增高增宽或有肿块突出

。2023/2/1282023/2/1292023/2/1302023/2/1312023/2/1322023/2/133右下叶中央型肺癌（图）2023/2/134增强扫描：右肺门肿块有强化右下叶中央型肺癌（图）2023/2/135冠状位重建：右下叶支气管狭窄，周围有肿块右下叶中央型肺癌（图）2023/2/136a肺窗，b纵隔窗：左上叶肺不张b左上叶中央型肺癌（图）2023/2/137中央型肺癌CT表现图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚(↑)，纵隔内淋巴结肿大(↑)。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABC2023/2/138支气管狭窄,管壁增厚,阻塞性肺不张2023/2/139左上叶中央型肺癌并双侧肾上腺转移2023/2/140

CT检查可发现支气管内的结节。支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。肺门肿块边缘较为光滑清楚，可有浅分叶。其密度均匀，有的肿块内有钙化，多为肺癌发生前的肺门淋巴结原有的钙化，吸烟所致鳞癌病灶内可有沙砾状钙化。增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓，其密度较不张的肺低。

2023/2/141

增强扫描能显示不张肺内的“粘液支气管征”:不张肺内有条状或结节状低密度影，为支气管内潴留之粘液，因不增强而呈低密度，周围不张的肺组织增强较明显。阻塞性支气管扩张表现为柱状或带状高密度影从肺门向肺野放射状分布，近端相互靠近，形似手套。阻塞性支气管扩张常合并炎症或轻度肺不张。

2023/2/142阻塞性肺炎2023/2/143

胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。可为单或多组肿大。亦可相互融合成较大肿块。增强检查淋巴结强化不如血管明显可资鉴别。从淋巴引流途径看，左下肺癌可以转移到右肺门淋巴结，而右下肺癌一般不可能转移到左肺门。胸腔积液多为胸膜转移表现，其量多少不等。CT增强可显示肿瘤对血管（如肺动、静脉，上腔静脉）受侵犯的程度。2023/2/144

MR可分辨掩盖于阻塞性肺不张内的肺门肿块。

T2WI不张肺信号强度高于肿块。增强检查，T1WI不张肺增强比肿瘤明显。

MR有助于肿瘤与放疗后肺纤维化的鉴别。

肺癌为长T1长T2而肺纤维化在T1和T2信号均较低。

MRI有助于肺癌的分期。易于发现肿大淋巴结，增强检查易确定胸壁受侵情况。

MR血管成像是判断胸部血管受侵的重要方法。

2023/2/145左上叶中央型肺癌--左上叶不张2023/2/146肺癌淋巴结转移2023/2/147

周围型肺癌：

早期周围型肺癌平片表现为肺内结节影，其内可有小的透光区，称为空泡征。可见分叶征，胸膜凹陷征。

进展期周围型肺癌特点：1、肿瘤密度多较均匀。较大肿瘤内易发生坏死液化形成空洞，空洞的特点为洞壁多厚而不均，内缘凹凸不平，可形成壁结节，洞内少见液平；少数为薄壁空洞。空洞性肺癌以鳞癌多见。2、多数肺癌的边缘呈分叶状轮廓。称为分叶征。2023/2/1483、肿瘤肺门侧的凹陷称为癌脐，为癌的供血血管进出部位。4、多数肿瘤边缘毛糙，可见细长毛刺，此征象以腺癌多见。5、瘤体内瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征。表现为肿瘤与胸膜间线形、幕状影或星状影。胸膜凹陷征以腺癌和细支气管肺泡癌多见。6、肿瘤侵犯邻近胸膜引起局部胸膜增厚。肿瘤侵犯支气管引起阻塞性肺炎或肺不张。2023/2/1497、转移表现为肺内多发结节或弥漫粟粒结节阴影。癌性淋巴管炎为局部的网状及小结节状阴影。肺门和纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜结节及心包积液等。骨转移可引起胸椎及肋骨破坏，肺尖癌较常引起第1～3胸椎及肋骨的破坏

。

2023/2/150

早期周围型肺癌需HRCT检查：

①空泡征：结节内小的透光区．约2mm左右。含气支气管像或细支气管像是结节内的纤细条状含气影。这两种征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有钙化则多呈斑点状，一般认为是在肉芽肿基础上发生的瘢痕癌。②肺癌边缘毛糙为常见征象，表现为边缘细小的毛刺。分叶征较多见。③胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。④有的可见血管与肿瘤相连（血管连接）颇具特征性。2023/2/151

⑤增强扫描CT值比平扫增加20～100Hu以上，一般不小于20HU。肺癌多表现为完全强化。动态CT增强扫描中，肺癌的时间---密度曲线呈逐渐上升形态。多平面重建便于膈上、纵隔旁及肺尖部肿瘤的定位。冠状及矢状面重建有助于正确定位。三维立体成像可显示胸膜凹陷征、分叶征及肿瘤与周围结构的立体关系。2023/2/152右侧周围型肺癌2023/2/153a后前位，b侧位右下肺肿块，有分叶，远端阻塞性肺炎右肺周围型肺癌2023/2/154周围型肺癌

分叶征2023/2/155男，81岁，左上肺周围型肺癌—分叶征2023/2/156癌性空洞2023/2/157男，43岁，

右周围型肺癌—右肺门及纵隔淋巴结转移

2023/2/158女，60岁，左肺癌，左4、7后肋骨转移及纵隔转移2023/2/159肋骨破坏2023/2/1602023/2/161右肺实性结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌2023/2/162左胸壁下方可见磨玻璃密度结节左肺周围型肺癌2023/2/163分叶征肿块的轮廓常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成2023/2/164分叶征2023/2/165空泡征空泡征:指肿块内1～3mm的低密度区，是早期周围型肺癌的重要征象。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞。2023/2/166胸膜凹陷征2023/2/167毛刺征

2023/2/168右肺可见混合密度结节，边缘毛糙右肺周围型肺癌2023/2/169

血管集束征――邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺血管结构，形成可见的血管分布改变。血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。

2023/2/170

棘状突起(spiculateprotuberance)，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。

2023/2/171棘状突起2023/2/172癌脐现象2023/2/173毛刺征，胸膜凹陷征2023/2/174周围型肺癌---鳞癌2023/2/175周围型肺癌----腺癌2023/2/1762023/2/177肺上沟癌2023/2/1782023/2/1793个月后2023/2/1801年后2023/2/1812年后2023/2/182

弥漫性肺癌：X线：两肺多发弥漫结节或斑片影及肺叶段的实变，中、下肺较多。

CT对细微病灶的显示优于x线

。肺叶段的实变在CT上可见空气支气管征，含气支气管不规则狭窄、扭曲及僵硬感。病灶内可见大小不一的气体密度，病理基础为被肿瘤细胞包围的细支气管及肺泡内残存的气体。CT增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现血管强化的影像，称为“血管造影征”

2023/2/1832023/2/184细支气管肺泡癌2023/2/185肺泡细胞癌（alveolarCellCa.）-两肺弥漫分布，为广泛型2023/2/186表现为两肺弥漫分布的粟粒状或小结节状影、斑片影。分布不均匀，以中、下野的病灶居多，少数可表现为慢性弥漫性肺间质病变，呈网格状纹理2023/2/1872023/2/188鉴别诊断：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易误为肺炎或肺结核。CT可清楚显示支气管腔的狭窄与阻塞及有无肺门纵隔淋巴结肿大。中央型肺癌的肺不张应与结核及慢性肺炎的肺叶实变区别。结核性常见支气管扩张、钙化，卫星灶，无肺门肿块。中央型肺癌需与支气管结核鉴别。肺癌的支气管狭窄局限，后者的狭窄范围较长。肺门肿块是诊断肺癌的重要依据。2023/2/189周围型肺癌的诊断肺癌：空泡征、分叶征，边缘毛糙，血管连接和胸膜凹陷等。结核球：边缘光滑清晰，浅或无分叶，多有点或斑片状钙化及卫星灶。错构瘤：边缘光滑清晰，浅或无分叶，病变内有脂肪及钙化。病人的年龄、症状及以往影像资料对鉴别诊断十分重要。中老年人如果以往正常，肺内新出现孤立结节，应首先考虑肺癌。2023/2/190

增强检查用于平扫难以确诊的病例。

CT诊断为良性病变的病人如不手术，必须密切观察2年以上。CT监视下经皮穿刺活检对肺癌诊断的敏感性高达93％～96％,是定性诊断的可靠方法。弥漫型肺癌的多发斑片影及肺叶、段实变影与肺炎鉴别困难，经抗感染治疗不吸收，淋巴结肿大，均有助于肺癌的诊断。反复痰检或支气管灌洗细胞学检查均有助确诊。2023/2/191

肺转移瘤

肺是转移瘤的好发脏器，根据肺外恶性肿瘤病人尸检统计，肺转移占20％～54％。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。转移途径分血行、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯。肺肿瘤之三2023/2/1922023/2/193双肺内弥漫转移2023/2/194

肺部转移瘤：特点：体征多与症状；下肺多于上肺；外围多于中心。血行转移：

孤立性结节，找原发灶；多发团块或粟粒转移，诊断相对容易。边缘光整者多，少见空洞，少见钙骨化。淋巴转移：

淋巴结转移：纵隔淋巴结肿大；淋巴道转移：逆行淋巴道转移表现为肺门向外放射状分布的条索影沿条索状影，可见串珠状小点影，肺外带纹理呈网状。2023/2/195一病理与临床：肺转移瘤以血行转移最常见。肿瘤细胞到毛细血管后浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。

淋巴道转移多由血行转移至肺血管床，继而穿过血管壁侵入周围淋巴管在其内增殖，形成多发小结节，并通过淋巴管在肺内播散。

直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。多数先有原发肿瘤的表现，少数缺乏原发肿瘤表现。肺转移瘤多无症状，偶有咳嗽、胸闷、咯血和胸痛等。

2023/2/196

二影像表现：

1、血行转移表现为肺内多发结节及肿块，自粟粒状至10cm不等；多为球形；中下肺野为主，边缘清晰，密度多均匀，亦可有钙化。2、也可为单发结节或肿块。其内可有空洞。3、小结节及粟粒转移多来源于甲状腺癌、肝癌胰腺癌及绒毛膜上皮癌；较大转移灶见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等。4、成骨肉瘤肺转移可有钙化。5、结节伴发出血时有略高密度影环绕呈“晕轮征”，病变边缘模糊。

2023/2/197

转移灶有钙化者多来源于前列腺癌、骨肉瘤或软骨肉瘤。

转移灶出现空洞者仅占4%，其中70%为鳞癌转移。肉瘤转移也可伴有空洞，常合并气胸。动态观察绒癌及骨肉瘤转移灶倍增时间可≤30天，而甲状腺癌等转移灶可较长时间无变化。部分转移灶化疗后可消散。

粟粒状转移类似粟粒型肺结核，但结节大小不均。HRCT显示结节位于小叶中心、小叶间隔、支气管血管束及胸膜附近

。2023/2/198

淋巴转移表现为网及多发细小结节影。多见于中、下肺野，可见K氏B线。淋巴道转移在HRCT图像上有典型表现。可见支气管血管束增粗并有结节，小叶间隔增粗呈串珠状，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。病变以中下肺野多见。常合并胸腔积液。约半数病人有纵隔及肺门淋巴结肿大。纵隔、胸膜、胸壁的肺内直接侵犯表现为原发肿瘤邻近的肺内肿块。2023/2/199双肺多发转移瘤2023/2/1100宫颈鳞癌肺转移

2023/2/1101双肺多发转移瘤2023/2/1102肾癌，右肺门淋巴结转移2023/2/1103肾上腺癌肺转移

2023/2/11042023/2/1105癌性淋巴管炎2023/2/11062023/2/1107鉴别诊断：肺转移瘤需与肺结核、肺炎、真菌病、胶原病、尘肺、结节病等鉴别。肺结核是最需与转移瘤鉴别的疾病。急性粟粒型肺结核结节的大小、密度、分布均匀，血行转移的结节大小及分布可不均匀。多发的肺结核球