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糖尿病管理：连续整合优化

看病难看病贵时间→0供给需求时间→0行政定价（低估实际成本）市场定价（溢价）看病难---供不应求需求快速增长，有效供给不足看病贵----价格双轨制行政管制失灵，市场机制混乱目前国内糖尿病管理的困难（无人-无钱）：

由于文化和社会差别，因此只关注具有可比性的研究作为借鉴免费无人患者支持/教育无法支付成本难以优化-升级服务缺少编制人员流失糖尿病管理优化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)连续（continuityofcare)4Continuityofcarevscoordination

患者连续就医是保证管理的前提Continuity管理连续性coordinationChenLM,etal.JAMAInternMed.2014May;174(5):749-50Carefragmentation管理碎片化

JAMAInternMed.2015;175(7):1148-1154.doi:10.1001/jamainternmed.2015.1340疾病管理的连续性有助于减少相关操作和检查台湾全民健保的十年经验ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.糖尿病管理的当责指标全面改善当责指标（accountabilityindicator）即“按照要求应当做到”！ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.药物花费减少，管理连续性增加降糖药物花费开始下降管理连续性增加台币(千)管理连续性指数（COCI，continuityofcareindex）计算患者连续持续就医的情况ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.PuC,etal.AnnEpidemiol.2016Jan12.管理连续性高的糖尿病患者，急诊就医次数更低管理连续性高的糖尿病患者，急诊就医次数更低以低管理连续性作为参照；经年龄、性别、地域、Charlson合并症指数、糖尿病并发症严重指数和收入校正█中管理连续性▓高管理连续性校正后急诊就医比率HsuCH,etal.JEpidemiol.2016Feb20.糖尿病诊断第一年就医行为的持续度与全因死亡率有关010002000300040000.880.900.920.940,960.981累计生存率比率时间（随访天数）˗˗˗˗˗持续度医生（-）医疗机构（-）

˗˗˗˗˗高持续度同一医生（+）———持续度同一医疗机构（+）̵̵̵̵-̵̵̵̵-̵̵̵̵-中等持续度LiaoPJ,etal.Medicine(Baltimore).2015Feb;94(7):e554.88428例新诊断2型糖尿病患者随访6年，2000-2010年回顾性研究分析设计管理连续性与用药依从性

新诊断2型糖尿病患者的4种亚型行为模式无依从性依从性下降依从性增高持续高依从性用药依从性ChenC,etal.AmJManagCare.2016Feb;22(2):136-42.糖尿病管理优化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)连续（continuityofcare)14管理整合组织整合机构整合人员整合专业整合PACT(以患者为中心的团队)模式

能否较常规护理改善护理质量，并具成本效益？一项前瞻性、非随机化、配对对照研究，干预组患者将实施PACT模型，与常规的护理患者相比，实施PACT模式能否改善高龄孱弱病人的健康和功能状态，并具较好的成本效益？BergmoTS,etal.BMCGeriatr.2015Oct23;15:133.MDT组成糖尿病管理团队

RaymondJK,etal.DiabetesSpectr.2015Jan;28(1):68-71.青少年1型糖尿病诊疗管理团队模式患者家长医护人员糖尿病管理优化(optimizationwithnewtechnology&solution)整合（carecoordination)连续（continuityofcare)18…医疗支持（基础和前提）认证糖尿病管理师/健康管理师社会支持同伴支持激励机制定价机制社保-商业保险3级技术支持同伴支持：降低HbA1c0.16%ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97HbA1c降幅同伴支持维持时间3个月以内对HbA1c无影响

提示行为改变的难度ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97HbA1c降幅同伴支持：有卫生人员参与的项目更有效ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97PeerleaderPeerpartnerCommunityhealthworker0.490.360.08HbA1c降幅同伴支持：系统学习+行为强化更有效ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97电话支持小组课程学习家访课程学习+行为强化0.120.130.080.240.30HbA1c降幅同伴支持：起效越早，血糖改变越显著ZhangX,etal.PatientEducCouns.2016Feb;99(2):186-97随访期间血糖改善干预后血糖即刻改善干预结束1-6个月后血糖改善干预结束超过6月后血糖改善0.370.210.060.01HbA1c降幅激励机制Pay-for-performance

医师对治疗结果负责可取得更好的当责指标ChengJS,etal.MedCare.2015Feb;53(2):116-24.2005-2010年未参与P4P项目的患者2005-2010年参与P4P项目的患者激励机制Pay-for-performance不会增加总开支

有助于控制糖尿病相关的费用支出，提高效价比HsiehHM,etal.PLoSOne.2015Jul14;10(7):e0133163糖尿病相关门诊开支糖尿病相关医疗开支全部医疗开支仅有糖尿病糖尿病合并其他慢性疾病激励机制Pay-for-performance

有助于全面降低大血管并发症风险HsiehHM,etal.PrevMed.2015Dec29;85:53-59.心肌梗死心衰卒中下肢溃疡RRR=17.3%P<0.001RRR=7.4%P=0.001RRR=16.1%P<0.001RRR=17.1%P=0.001新技术构建三级数字平台支持糖尿病疾病管理患者胰岛素注射装置血糖监测装置第一级控制算法预测预警决策支持第二级以人群基础进行分析统计质量管理长期风险分析预测安全监督决策支持&优化EHR-EMR电子档案第三级电子档案电子档案电子档案电子档案数字化支持和疾病管理还有很大的差距患者胰岛素注射装置血糖监测装置第一级控制算法预测预警决策支持第二级以人群基础进行分析统计质量管理长期风险分析预测安全监督决策支持&优化EHR-EMR电子档案第三级电子档案电子档案电子档案电子档案无创或微创血糖监测监测数据自动上传血糖监测实时读取医疗数据互联互通院内院外数据融合医疗数据安全存储数据算法数据呈现Joslin糖尿病中心

云端糖尿病管理平台用于胰岛素起始和剂量调整HsuWC,etal.DiabetesTechnolTher.2016Feb;18(2):59-67.友好界面---303方案进行基础胰岛素剂量调整HsuWC,etal.Diabet