糖尿病患者教育：营养配餐理论及实践(张学军)

糖尿病患者教育：营养配餐理论及实践

郭晓蕙

北京大学第一医院内分泌科

PP-HI-CN-0139目录糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动IDF2014数据更新：糖尿病防治形势严峻

全球每12名成人中，就有1人患糖尿病;糖尿病诊断率只有1/2;每7秒就有1人死于糖尿病：2014年共490万人死于糖尿病每9份医疗保险中，就有1份用于治疗糖尿病仅在美国，2014年用于治疗糖尿病的花费就超过6120亿美元IDFdiabetesaltals,6thedition,2014updateIDF2014数据更新：全球糖尿病患病率为8.3%预计到2035年会增加2亿多患者2亿500万全球糖尿病人1/4以上在中国IDF.Diabetes

Atlas:6thed./sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf患病率(%)诊断标准兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999调查规模30万21万4.3万10万4.6万年龄范围全人群25-64岁20-74岁≥18岁≥20岁患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%农村1.8%

9.7%男性10.6%女性8.8%中国糖尿病患病率不断增长DiabetesAtlas,Fourthedition©InternationalDiabetesFederation,2009;中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中国2型糖尿病治疗指南:p12,downloadedfrom/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf7中国：1型和2型糖尿病的患病率糖尿病前期的患病率为15.5%，糖尿病的患病率为9.7%(包括1型及2型糖尿病)1*其中1型糖尿病<5%2-糖尿病前期:

14820万1型糖尿病:

占总数5%左右*未被诊断的:

5429万糖尿病:

9240万已被诊断的:

3811万*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于≥20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据1.YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2.2010中国2型糖尿病治疗指南p2单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010新诊断糖尿病患者的平均餐后血糖水平很高YangW,etal.NEnglJMed362:1090-1101March25,2010JAMA2013：中国糖尿病患者控制差XuY,etal.JAMA2013;310(9):948-958*参考2010版ADA标准统计18-79岁人群.+HbA1c<6.5%目录糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动孕前和宫内因素儿童/青少年期成人期婴儿期遗传性母体营养不良胎盘功能不全母亲肥胖母亲糖尿病父亲健康状态剖腹产配方奶喂养肠道菌群体重快速增加肥胖非健康方式减重含糖饮料PCOS年龄增长肥胖/中心型肥胖吸烟非健康方式减重妊娠糖尿病睡眠障碍环境问题用药2型糖尿病风险LancetDiabetesEndocrinol.2014Dec;2(12):980-91.策略与解决方案后果长期存在因素促发因素易感因素传统生活方式饥荒时期低水平感染遗传学和表观遗传学因素快速城市化社会经济学发展老龄化小家庭化社区授权环境保护导致肥胖的环境环境污染社会差异和隔离过早出现的糖尿病和慢性非传染性疾病不健康的生活方式健康知识缺乏社区支持社会保障依从性差治疗中断精神压力生活质量差过早患病和死亡社会生产力损失卫生保健系统难以维持获得综合医疗和教育的途径注册与审查医疗系统的广泛覆盖医疗改革财政保护处于快速社会变革/转型期的中国社会中糖尿病的易感、诱发和延续因素LancetDiabetesEndocrinol

2014;2:969–79中国糖尿病的发生率与快速的社会转型相关糖尿病发生率与GDPLancetDiabetesEndocrinol

2014;2:969–79糖尿病糖尿病患病率（%）年GDP（百万，人民币）中国：过去30年中，健康的指标（糖尿病患病率）与财富的指标（GDP）之间近似平行的趋势线GDP数据来自中国国家统计局网站职业性体力活动(BMI≥23kg/m2)DatafromGordon-Larsenetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014;15(suppl1);37-48每周代谢当量小时年份年份超重患病率（%）成人儿童中国人群的体力活动和超重情况DatafromGordon-Larsenetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014;15(suppl1);37-48DatafromNgSWetal,ChinaNutritionalSurvey1991-2011,ObesRev2014,ObevRev2014;15(suppl1);27-36MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014生活方式的改变

全球食物消耗量在增加年份食物消耗量(kcal/每日)Kcal=千卡.WHO.Availableat:/docrep/005/AC911E/AC911E00.HTM.Accessed3March2009.预计至2025年不同国家肥胖症的患病率中国英国0美国澳大利亚毛里求斯巴西196019701980199020002010202020301020304050年份BMI=身体质量指数.国际营养科学联合会:/features/obesity/tabfig.htm.Accessed6March2009.李立明等.中华流行病学杂志2005;26(7):478-484.马冠生等.中华预防医学杂志2005.39(5):311-315.BMI30kg/m2的人口比例(%)亚洲人群的饮食中碳水化合物的比例较高世界三大膳食结构模式的比较膳食结构模式中所摄取的食物（g/d）西方膳食：39%东方膳食：22%《世界三大膳食结构的比较》，FoodandnutritioninChina,2002年第3期烹调用油（左侧纵轴）肉类（猪肉、牛肉、羊肉；左侧纵轴）禽类（左侧纵轴）谷类（右侧纵轴）蔬菜（右侧纵轴）食物消耗总量（kg）食物消耗总量（kg）过去30年：中国城市地区饮食变化谷类消耗减半，肉类增加25%，禽类增加80%DatafromZhouZ,etal.FoodconsumptiontrendsinChina.2012MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014烹调用油（左侧纵轴）肉类（猪肉、牛肉、羊肉；左侧纵轴）禽类（左侧纵轴）谷类（右侧纵轴）蔬菜（右侧纵轴）食物消耗总量（kg）食物消耗总量（kg）年份过去30年：中国农村地区饮食变化谷类消耗减少30%，肉禽类增加2倍DatafromZhouZ,etal.FoodconsumptiontrendsinChina.2012MaRC,LinX,JiaW.LancetDiabetesEndocrinol2014白米消耗量与2型糖尿病每增加1份/天导致糖尿病相对风险增加11%7项前瞻性队列研究，共纳入352,384例受试者，13284例发生2型糖尿病每增加1份/天导致糖尿病相对风险增加11%研究西方人群护士健康研究护士健康研究II健康专业人员随访研究墨尔本合作队列研究小计：I2=40.0%，P=0.172亚洲人群日本公共健康中心前瞻性研究（男性）日本公共健康中心前瞻性研究（女性）上海女性健康研究小计：I2=72.2%，P=0.001总计：I2=72.2%，P=0.001相对危险度相对危险度摄入水平（g/天）HuEAetal,BMJ2012;344:e1454HenryCetal,BrJNutr2008;99:840-5KataokaMetal,DiabMed2013;30(3):e101对于同样的食物（包括米饭），亚洲人的血糖反应更强Diabet.Med.27,1205–1208(2010)谷类糖类饮料亚洲人欧洲人亚洲人欧洲人血糖增量（mmol/L)血糖增量（mmol/L)餐后时间（分钟)餐后时间（分钟)饮用糖类饮料后，亚洲人比欧洲人餐后血糖增量高29%食用谷类后，亚洲人比欧洲人餐后血糖增量高63%亚洲人：谷类GI为77（95%CI66-90）；欧洲人：谷类GI为61（95%CI55-67），两组P=0.01目录糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动糖尿病综合管理面临着生活方式的挑战中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）医学营养治疗=配餐？No！代谢调整中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）医学营养治疗的目标在保证糖尿病患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已有的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高患者的生活质量：纠正代谢紊乱。医生通过平衡患者的饮食，注重合理营养，控制血糖、血脂，补充优质蛋白质，预防其他必需营养素的缺乏。减轻胰岛β细胞负荷。糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理饮食可减少胰岛β细胞负担，并有助于恢复β细胞的部分功能。防治并发症。个体化MNT可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症。提高患者生活质量，改善整体健康水平。对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，医生应满足其在特定时期的营养需求。对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖（包含应激性高血糖）患者，为满足疾病代谢需求，医生在必要时可通过合理的肠外或肠内营养治疗，改善临床结局。中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）能量控制推荐意见对于所有罹患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，医生应建议其减轻体重（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和指南推荐）。超重或肥胖的胰岛素抵抗个体适当减轻体重，可改善胰岛素抵抗（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究）。就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更为关键（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。对于坚持低碳水化合物饮食的患者，医生应监测其血糖、血脂、肾功能和蛋白质摄入情况(对于合并肾病的个体)，必要时可调整降糖措施（推荐级别：D，证据：专家意见）。个体化饮食计划包括食物选择的优化，应符合中国居民膳食推荐摄入量，以便使患者合理摄入各种营养素（推荐级别：D，证据：专家意见）。指南不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗（推荐级别：D，证据：指南推荐和专家意见）。中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）营养素&营养素相关因素蛋白质的考虑和推荐中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响JClinEndocrinolMetab.2001Mar;86(3):1040-7.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）脂肪量与质综合考虑与推荐*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）碳水化合物的考虑&血糖指数2007年中国居民膳食指南；中国糖尿病医学营养治疗指南（2010)如何看待血糖指数（GI）中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）目录糖尿病发生率的变化中国人饮食结构、热量摄取的变迁指南对糖尿病患者饮食管理的推荐糖尿病患者进行有效的体重管理的获益配餐体验活动超重/肥胖（BMI≥25kg/m2）是新发糖尿病最重要的预测因子NEnglJMed.2001Sep13;345(11):790-7T2DM的发病相对风险（95%CI）BMI（kg/m2)相对风险（%）饮食介导的减重与胰岛素敏感性的改善相关NutritionResearchandPractice2014;8(4):469-475*P<0.05**P<0.01**P<0.0157名肥胖妇女（32.2±8.8岁），通过12周的限食项目，能量摄入（减少了422kcal/day),BMI(-2.7%),体脂含量（-10.2%），腰围（-10.2cm）均有显著改善（P<0.05)OGTT血糖（mg/dl)OGTTC肽（ng/ml)OGTT胰岛素（μIU/ml)HOMA-IRLookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者减重与血糖改善相关DiabetesCare34:1481–1486,2011HbA1c改善（%）FPG改善（mg/dl)体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%P<0.0001P<0.0001体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%LookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者减重可降低心血管风险DiabetesCare34:1481–1486,2011体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%BP改善（mmHg）TG

改善（mg/dl）SBPP<0.0001DBPP<0.0001DBPSBPP<0.0001LookAHEADstudy:超重/肥胖的T2DM患者减重可降低心血管风险DiabetesCare34:1481–1486,2011体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%体重增加>2%体重增加≤2%~减少<2%体重减少≥2%~<5%体重减少≥5%~<10%体重减少≥10%~<15%体重减少≥15%全部受试者：HDL-c和LDL-c改善（mg/dl）HDLLDLHDLP<0.0001LDLP=0.3614未服用调脂药物的患者亚组：HDL-c和LDL-c改善（mg/dl）HDLLDLHDLP<0.0001LDLP=0.2915DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.NEnglJMed.2001May3;344(18):1343-50饮食控制降低糖尿病发病率6年糖尿病累积发病率（%）对照N=133饮食N=133运动N=141饮食+运动N=126****P<0.05IGT患者（n=577)随机分到对照组、饮食控制组、运动控制组、饮食+运动控制组，最终有530名受试完成了研究干预组,n=265对照组,n=257时间（年）累积不发病患者比例（%）522名糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预组。对照组接受饮食和运动建议、干预组接受营养学家的个体化饮食治疗干预组糖尿病发病相对风险为对照组的0.4倍，组间比较P<0.001NEnglJMed.