系统综述和meta分析

系统综述和meta分析Systematicreviewandmeta-analysis第十九章SRMA：合成与评价证据的方法最高级别的证据第一节概述第二节步骤和方法第三节偏倚及其检查第四节展望目录第一节概述一、简史1.系统综述思想的产生

LordRayleighGould2.meta分析的产生Pearson：数据合并Fisher：合并P值Glass：命名MA3.循证医学的发展RCT的不断产生Cochrane&Chalmers二、定义系统综述（systematicreview，SR）对某问题的全部原始研究进行合成与评价。包括定性系统综述、定量系统综述

meta分析（meta-analysis，MA）(定量系统综述)采用统计方法对某问题的全部原始研究进行定量合成与评价。三、意义1.海量信息需要整合2.避免“只见树木不见森林”3.克服传统文献综述的缺陷SR优点：提供定量化的信息；减少偏倚；提高精度；发现新问题4.连接新旧知识的桥梁四、哪些研究可进行meta分析要做一项紧急决定，时间不允许等待新的研究目前没有能力开展大规模的临床试验研究结果矛盾时1.随机对照试验（RCT）2.观察性研究：病例对照研究、队列研究3.其他研究：诊断试验、现况调查第二节步骤和方法一、选题二、制定研究方案三、检索文献四、筛选文献五、评价文献六、提取和录入信息七、统计分析八、总结报告一、选题方法：采用PICO格式将研究问题结构化：研究对象（participants）特征干预措施（intervention）与什么进行比较（comparison）观察的结局指标（outcome）要求：选题要有意义；选题目的明确；选题目前没有肯定一致的结论二、制定研究方案研究背景立题依据研究目的文献检索策略文献纳入和排除标准系统综述方法其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播三、检索文献

根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合ORAND（一）制定综合检索策略

（二）文献来源

1.收集文献原则：多途径、多渠道、最大限度地收集所有相关文献，包括未发表文献及多语种文献语种数据库名称中文中国生物医学文献数据库（CBMDisc）中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）中国期刊全文数据库（CNKI）中文科技期刊全文数据库（VIP）万方数据库英文MEDLINE@OVID，《MEDLINE网络数据库》PubMed《世界医学文献数据库》EMBASEOVID电子期刊全文数据库CochraneLibrary（CENTRAL）ClinicalT（http://www.ClinicalT）

电子数据库灰色文献：未发表的论文会议论文专著…手工检索及参考文献追溯表19-2系统综述和meta分析常用电子资源数据库2.文献来源：四、筛选文献（一）制定文献的纳入和排除标准根据P、I、C、O四要素及研究方法、语种、未发表的…（二）根据标准选择合格文献

初筛：阅读题目、摘要精读：全文阅读联系作者：获取文献报告不全面的信息

2名评价者独立选择讨论或仲裁：出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁

五、评价文献（一）意义

作为纳入评价研究的选择标准；探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；为将来的研究提出建议。（二）内容内部真实性：方法学质量外部真实性：外推程度（三）随机对照试验：内部真实性评价1.Jadad评分

3~5分高质量1~2分低质量2.

Cochrane偏倚风险评估清单条目评分标准随机化方法恰当-如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分）不清楚-试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法（1分）不恰当-如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）盲法恰当-使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分）不详-试验称为双盲法，但未交代具体的方法（1分）非盲法-未采用双盲法或盲的方法不恰当（0分）失访与退出具体描述了撤除与退出的数量和理由（1分）未报告撤除或退出的数目或理由（0分）6个项目：随机分配方法隐蔽分组盲法不完整资料选择性报告偏倚其他偏倚3个等级：“yes”、“no”、“unclear”

表19-3RCT质量评价的Jadad评分六、提取和录入信息（一）制定信息摘录表1.一般信息：杂志名称及日期、文献题目、作者姓名及单位、研究基金来源、文献类型（摘要或全文）等2.研究信息：研究类型、研究方法及质量评分、研究地点、研究对象特征、样本大小、研究因素（干预或暴露）的具体内容及实施方法、防止偏倚的措施等3.结果信息：主要研究结果、结局指标、随访时间、失访情况等（二）建立数据库专门软件：

RevManSPSSSASStata

确定是否使用盲法摘录选用合适的软件统一数据单位双录入核查不一致地方由双方讨论或第三方仲裁（三）注意事项七、统计分析（一）定性分析

使用表格进行描述描述内容包括研究设计和PICO特点比较不同研究间的特点是否相似如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总结果1.异质性检验

（同质性检验、齐性检验）（1）异质性的原因：临床异质性方法学异质性统计学异质性P>0.1I2≤25%：无异质性采用固定效应模型P<0.125%＜I2

＜50%：有异质性采用随机效应模型（二）定量分析4个方面

I2>50%：有严重异质性不进行合并敏感性分析亚组分析（2）根据异质性大小选择合并的模型：X2检验2.Meta合并

（1）选择效应量资料类型合并统计效应指标RevMan软件中的统计学模型固定效应模型随机效应模型二值计数资料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危险比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危险差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）连续计量资料权重均数差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）标化均数差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）时间-事件资料比值比/危险比（OR/HR）Peto无方差倒数使用者自定义inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan软件中可用meta分析（2）选择模型根据资料类型、研究目的选择效应量根据异质性检验3.敏感性分析剔除具有某种特点的研究后再进行分析。如方法学质量低、样本量小、未采用盲法的研究可能影响合并结果。探索异质性的原因。4.亚组分析针对不同研究特征进行分析。如将研究对象按年龄、性别、病情程度分组分析。探索异质性的原因（三）分析软件

RevManSASStata八、总结报告1.森林图

水平线方块菱形块垂直线2.系统综述和meta分析优先报告的条目（PRISMA）27个条目图19-1大豆异黄酮片剂对总胆固醇影响的meta分析第三节偏倚及其检查一、偏倚的种类（一）发表偏倚

具有统计学显著性意义的研究较无显著性意义和无效的研究被报告和发表的可能性更大。RCT注册多种途径检索1.定义

2.减少发表偏倚

3.测量发表偏倚

敏感性分析漏斗图失安全数（二）定位偏倚

定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。

类型：英语偏倚文献库偏倚（三）引用偏倚

参考文献杂志知名度（四）多次发表偏倚

（五）有偏倚的纳入标准

二、偏倚的检查（一）漏斗图（funnelplots）以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图根据图形的对称程度判断meta分析中有无偏倚对称的倒置“漏斗”：无偏倚明显不对称：可能有偏倚1.定义

Egger检验：SND=a+b×precisionSND=OR/SEprecision=1/SE检验a与0之间的差异在统计学上有无显著性各种偏倚纳入的研究数目较少（＜10）纳入的研究总体质量较差纳入的研究样本量较小干预措施的变异性过大

针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析2.检查方法

肉眼检查：

3.不对称的原因（二）失安全系数（fail-safenumber,Nfs）1.定义：meta分析的结果中需多少阴性结果的研究才能使结论逆转。2.计算公式：S:研究个数Z:各独立研究的Z值3.意义：Nfs越大：meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小第四节展望累积meta分析个体病人资料的meta分析前瞻性meta分析一、累积meta分析（cumulativeMA）

每当一项新的研究发表，则进行一次新的资料分析多次重复的meta分析的累积结果，按一定的顺序排列反映研究结果的动态变化，评价各研究对综合结果的影响传统的meta分析只是对各研究结果的一次性合并二、个体病人资料的meta分析

（individual-patientdataMA，IPDMA）

分析单位是个体水平的数据可以充分利用原始数据进行生存分析根据病人基线特征的不同开展亚组分析更有利于分析并调整混杂因素的影响传统的meta分析只是基于研究水平的数据进行合并三、前瞻性meta分析（prospectiveMA）

传统的meta分析只是回顾性的收集数据和分析在临床研究结果知道之前，确定待检验的假设、筛选标准、统计学分析方法，包括亚组分析方法避免由资料确定研究的问题、干预措施、对照和结局避免不可靠亚组分析方法，克服回顾性meta分析某些缺点表24-3中国病毒性肝炎流行病学特点比较

流行病学特点甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、病原学病毒核酸单股正链RNA双股环状DNA单股正链RNA单股负链RNA，缺陷病毒单股正链RNA抵抗力强强较强