第02章05-07体格检查

第二章体格检查内科教研室张兰青上篇诊断学概要第五节腹部检查第六节脊柱、四肢及关节第七节神经系统检查CONTENTS第五节腹部检查腹部评估应以视诊、听诊、叩诊、触诊顺序进行，因为叩诊与触诊均须向腹部施加压力，此会刺激肠蠕动，影响对腹部听诊，故听诊要先于触诊和叩诊之前进行。其中以触诊最为重要。一、腹部的体表标志与分区（一）体表标志腹上角腹白线脐腹直肌外缘剑突肋缘腹直肌髂嵴髂前上棘腹股沟韧带耻骨联合（二）腹部分区九区法右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部二、视诊（一）视诊方法医生站于患者右侧，病人仰卧位、充分暴露腹部，注意避免受凉，光线充足、柔和、从前方入投射。腹部视诊应按一定顺序进行，一般是自上而下，有时为查出腹部小的肠型、隆起、呼吸运动或蠕动波，评估者可坐下或俯屈身体，使眼睛与被评估者腹部在同一平面上，从侧面呈切线方向观察。腹部视诊内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、脐部、胃肠型、蠕动波等。（二）腹部外形腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、凹陷）

标准：剑突与耻骨联合联线（肋缘至耻骨水平面）正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。低平:消瘦者腹部下凹低平异常(1)腹部膨隆全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)腹内积气：呈球形(不随体位变化)腹内巨块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块(2)腹部凹陷全腹部凹陷见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致恶病质(舟状腹)。局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。（三）呼吸运动正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。（四）腹壁静脉正常人：不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻、上腔静脉梗阻。检查其血流方向有鉴别意义，判定静脉的阻塞部位。门脉受阻：方向与正常血流方向一致，脐水平线以上向上，脐水平线以下向下。下腔静脉阻塞：曲张静脉的血流方向统统向上。上腔静脉阻塞：曲张静脉的血流方向统统向下。

检查静脉血流方向示意图甲丙乙（五）胃肠型和蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。（六）腹部其他体征1.色素与腹纹正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病白纹—肥胖、妊娠紫纹—皮质醇增多症2.瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹3.疝4.肚部5.上腹部搏动三、触诊（一）触诊方法及注意事项1.触诊方法浅部触诊法，深部触诊法2.注意事项体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。3.评估方法方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。内容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。步骤：先行浅部触诊(下压约1cm左右)，然后行深部触诊(下压约2cm)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。（二）腹壁紧张度正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。（三）压痛及反跳痛正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。出现压痛部位，常即病变所在部位。压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。标志腹膜壁层已受炎症波及。中输尿管点肋腰点腹面背面季肋点上输尿管点肋脊点（四）肝脏触诊1.触诊方法单手触诊双手触诊单手触诊病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。医生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始逐渐向上移动触诊。2.注意事项触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。双手触诊法用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。右手的触诊方法同单手触诊。3.触诊内容肝脏的大小、质地、形态及边缘、压痛、搏动情况。临床意义正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1cm、剑突下<3cm)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。（五）胆囊触诊可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及。肿大胆囊呈梨形或卵园形张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。医生以左手掌放于病人的右肋下部，将左手大拇指放在右腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)，用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称胆囊触痛征（Murphy征）阳性，可见于急性胆囊炎。（六）脾脏触诊方法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。分度：轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm以内者。见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾等。中度：超过2cm至脐水平线以上。见于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。重度：超过脐水平线或前正中线。见于巨脾症、晚期血吸虫病、慢粒、骨髓纤维化。临床意义：正常人的脾脏不能触及。内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。轻度脾脏肿大见于:慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等。脾脏质地一般较硬。高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症等。（七）肾脏触诊双合诊（双手触诊法）医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。（八）膀胱触诊正常膀胱空虚时，不能查到，但当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消失。多见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手术疼痛。需与耻骨上包块鉴别（卵巢囊肿、妊娠子宫等）。（九）腹部包块（十）液波震颤四、叩诊（一）叩诊方法直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法。可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。（二）腹部叩诊音正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。（三）肝脏和胆囊叩诊1.肝脏叩诊在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11cm。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔—重要征象。肝区及其它部位的叩击痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。2.胆囊叩诊（四）脾脏和胃泡鼓音区叩诊（五）移动性浊音让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。移动性浊音是检查中等量腹水（1000ml以上）的重要方法。（六）肋脊角叩诊在肋脊角使用锤诊法叩诊，正常时肾区区叩击痛，在肾盂肾炎和肾周围炎等时肾区可有叩击痛。（七）膀胱叩诊间接叩诊法，膀胱空虚时为鼓音，充盈时为浊音。五、听诊听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。（一）肠鸣音将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少５分钟。正常：肠鸣音约为４～５次／分。肠鸣音活跃：(肠鸣音>10次/分)但音调不高亢，见于饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进：肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。肠鸣音减少或消失：持续３-５分钟以上才能听到一次或听不到，见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。（二）振水音正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。如在清晨空腹或餐后６-８小时以上仍能听到振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音，即振水音。（三）血管杂音左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄。中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂动脉狭窄。脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧支循环形成。当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。第六节脊柱、四肢及关节一、脊柱（一）脊柱弯曲度生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。

病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背。脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸常见原因：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变或骨质疏松等。2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位

。3.脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸，腰段侧凸，胸、腰段联合侧凸；按性质分：姿势性侧凸，器质性侧凸脊柱后凸脊柱前凸脊柱侧凸（二）脊柱活动度正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈左右侧弯后伸旋转颈椎45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2颈椎、腰椎骨质增生。3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5腰椎间盘突出。（三）脊柱压痛与叩击痛压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志脊柱压痛：提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折椎旁肌肉压痛：腰肌纤维炎、腰肌劳损叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；

2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。二、四肢与关节四肢(fourLimbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。（一）形态异常1.杵状指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180°。其发生通常认为与肢端慢性缺氧、代谢障碍和中毒损害有关。2.匙状甲：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。杵状指匙状甲3.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35°。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。4.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。5.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。6.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿。水肿静脉曲张（二）运动功能障碍肢体关节运动障碍：嘱被评估者作主动或被动运动，观察各关节活动幅度。各关节正常活动度如下：肩关节：屈曲可达90度，伸可达45度；肩胛骨不动外展可达90度，内收肘部可达正中线，外旋30度，内旋90度。肘关节：只可作屈伸运动。屈位握拳屈腕拇指可及肩部，伸直可达180度。腕关节：伸约40度，屈50-60度，外展约15度，内收约30度。指关节：各指关节可伸直，屈可握拳。髋关节：髋关节屈曲时，股部可与腹壁相贴，后伸可达30度，外展约60度，内收约25度，外旋与内旋各为45度。膝关节：屈膝时小腿后部可与股后部相贴，伸位可达180度。膝关节半屈位时，小腿可作小幅度的旋转动作。踝关节：中位为足与小腿成直角，背屈约35度；跖屈约45度；内、外翻各约35度。当上述各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节运动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。第七节神经系统检查意识状态评估颅神经评估运动系统评估感觉系统评估神经反射评估自主神经评估四、神经反射反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等浅反射深反射⒈角膜反射⒉腹壁反射⒊跖反射⒋提睾反射生理反射⒈肱二头反射⒉肱三头肌反射⒊桡骨骨膜反射⒋膝反射⒌跟反射

病理反射⒈巴彬斯基征：⒉奥本汉姆征⒊戈登征⒋查多克氏征⒌霍夫曼氏征⒍阵挛脑膜刺激征⒈颈项强直⒉克尼格征⒊布鲁金斯基征（一）浅反射⒈角膜反射⒉腹壁反射⒊跖反射⒋提睾反射角膜反射方法刺激角膜反应眼睑闭合分类直接角膜反射间接角膜反射直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。腹壁反射方法刺激腹壁皮肤反应腹壁肌收缩上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7～8节中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8～10节下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。跖反射方法刺激足底外侧缘反应足指向足底屈曲提睾反射方法：刺激股内侧上方皮肤反应：同侧睾丸上提（二）深反射检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。肱二头