第10章 应激与相关障碍

应激与应激相关障碍

Stress–RelatedDisorder学习目标1.掌握应激、应激源概念及分类。2.掌握一般适应综合症。3.掌握应激的过程。熟悉：1.应激的生理反应、心理反应、行为反应。2.急性应激障碍的临床特点3.简述创伤后应激障碍的临床特点一、应激的概念2、应激源:能够引起个体产生应激的各种因素

3应激反应:个体由于应激源存在而导致的各种生理、心理、行为等的变化二、应激过程（一）应激源/生活事件（二）中介因素

（三）应激反应（四）反应结局（一）应激源（Stressor）

应激源（Stressor）/应激性生活事件（Stressfullifeevent）/生活事件(lifeevent）—是指能引起机体稳态失调并能唤起适应反应的环境事件和情景。包括生理性应激源、心理性应激源、社会性应激源。

包括生物因素如：病毒、细菌、寄生虫等的侵袭；外伤、疼痛、过度疲劳及各种功能紊乱；营养代谢障碍、疾病、衰弱、残疾、先天缺陷等。生理性应激源：直接作用于躯体而产生应激的刺激物理化因素：如包括毒物、粉尘、噪音、药瘾，大量的吸烟、酗酒、浓茶、浓咖啡，吸毒，严重饥饿、节食减肥、放射线的威胁，温湿度的变化，空气或水源的污染等；地震、洪水、飓风、火山爆发、旱灾和虫灾等。疾病及各种诊疗性措施社会性应激源：社会环境的各种事件

按事件性质分类家庭有关问题恋爱或订婚、恋爱失败、结婚、怀孕、流产、夫妻矛盾、婆媳矛盾、配偶有外遇、分居、离婚、子女问题、丧偶、家庭经济困难、家庭成员生病、伤残、死亡等工作学习的问题高考失败、待业、无业、晋升、提级、降级、惩罚、学习工作中的压力（学习成绩不好）、同学同事关系紧张、异地求学、出国、离休或退休等。社会与其它问题好友重病、重伤或死亡、被人误会、错怪、诬告、议论、法律纠纷、被拘留、受审、失窃、财产损失、意外惊吓、发生事故、自然灾害等应激源的分类-按事件对个体的影响正性生活事件/良性刺激(PositiveEvents）负性生活事件/不良刺激

(NegativeEvents）（二）中介因素中枢神经系统认知评价应对方式社会支持人格特征健康状态遗传素质中介因素应激源中介因素生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式健康状态遗传素质社会支持

认知评价：是指个体觉察到刺激情境对自身影响的认知过程。

应激反应/心身反应（PsychosomaticResponse)—个体因为应激源/生活事件所致的心理、生理和行为的变化。

应激反应心理反应（焦虑、抑郁等）

躯体反应（交感或副交感等）行为变化（自伤、酗酒等）（三）应激反应应激的心理反应焦虑抑郁恐惧愤怒敌意应激的生理反应涉及神经、内分泌、免疫三个调节系统常见：呼吸增快、脉搏增快、出汗肢体/全身颤抖坎龙的战斗或逃跑反应（fightorflight）

应激的行为反应逃避与回避敌对与攻击退化与依赖固着与僵化吴支滥用应激的综合反应心身耗竭创伤后应激障碍(PTSD)

反应结局不适应适应心身疾病健康疾病精神疾病重型精神病神经症癔症应激相关障碍（四）反应结局二、应激过程应激源中介因素应激反应反应结局应激相互作用系统整合模式图生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式心身紧张状态心理行为反应精神疾病健康状态遗传素质社会支持生理反应心身疾病适应（健康）不适应（疾病）三、应激调节1、认知重组：改变对事物和自身的认知评价2、寻求和利用社会支持3、积极应对方式：1）提高解决问题能力，积累应对经验2）加强社会技能的培养3）寻求信息：增加对事物的可控性和可预测性4）消除紧张，采用自我防御机制；积极转移；自我暴露或宣泄；逃避或回避应激源4、培养健康的性格、信念和意志等应激相关障碍

Stress–RelatedDisorder一、应激相关障碍的概念应激相关障碍（Stress–RelatedDisorder）是指一组在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应，不脱离现实，容易被人理解。分类急性应激障碍(AcuteStressDisorder)创伤后应激障碍

(Post-traumaticStressDisorderPTSD)适应障碍(AdjustmentDisorder)急性应激障碍

(AcuteStressDisorder)（一）定义急性应激障碍(AcuteStressDisorder）/急性心因性反应—是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障碍。（二）临床特点1.强烈的精神应激事件2.精神运动性兴奋3.精神运动性抑制4.其他：意识障碍、片段的精神病性症状

1.强烈的精神应激事件—作为发病的直接原因变化事件LCU变化事件LCU1.配偶死亡100

2.离婚733.夫妇分居65

4.坐牢635.亲密家庭成员丧亡636.个人受伤或患病53（如火灾、地震、疾病等）7.结婚508.被解雇479.复婚4510.退休45…………….…………….40.饮食习惯变异1541.休假1342.圣诞节1243.微小的违法行为(如违章穿马路)11

生活应激事件量表(SRRS)

2.精神运动性兴奋表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。

3.精神运动性抑制部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。4.其他：意识障碍、片段的精神病性症状意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。（三）诊断(CCMD-3)

1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项:(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性(2）有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可有轻度的意识障碍。2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般持续数小时至一周，通常在一月内缓解。4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍。

（五）治疗

1、心理治疗（重要意义）2、药物治疗（对症治疗）3、环境治疗

—及时、就近、简洁、紧扣重点

—紧急事件应激晤谈

(CISD)

（CriticalIncidentStressDebriefing）

应激人群的紧急干预1.心理治疗时间：24至48小时之内是最理想的干预时间6周之后效果甚微地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。CISD分三部分:情感渲泄

治疗师的支持和安慰

调动资源

CISD

的时程

全程需3－5小时随访:紧急事件后数周或数月进行创伤后应激障碍

Post-traumaticStressDisorder（PTSD）（一）定义

创伤后应激障碍(Post-traumaticStressDisorder,PTSD)/延迟性心因性反应—是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持续的精神障碍。(二)流行病学社区调查居民终生患病率1-4%高危人群患病率高达3-58%（战后复员军人，天灾人祸中的幸存者）女性较男性发病率高创伤性事件易感素质创伤后因素（三）发生机制1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤：

是PTSD的必要条件事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）

8.02.易感因素种群

Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名11－17岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。性别

女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。心理素质、生物学素质3.与PTSD发生有关的创伤后因素是否具备足够的安全感是否脱离创伤情境干预措施是否及时是否有良好的社会支持系统应对的策略1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤2.反复出现闯入性的创伤体验3.持续的警觉增高4.持续的回避(四)、临床特点2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性）不由自主地回想受打击的经历反复出现有创伤性内容的噩梦反复出现触景生情的精神痛苦短暂性意识分离状态（闪回）3.持续的警觉增高：睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分地担惊受怕4.持续的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往减少、待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心1.症状标准

(1)突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境(2)反复重现创伤性体验(3)持续的警觉性增高(4)对与刺激相似或有关的情景的回避

（五）诊断(CCMD-3)

2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。（七）治疗

治疗原则：—主要是应用心理治疗、药物治疗等方法处理症状，帮助患者正确认识疾病，提高患者应付技能，学会自我治疗，树立自我战胜疾病的信心，以便防止反复发作。主要包括：1.心理治疗（重要意义）2.药物治疗（对症治疗）PTSD的心理治疗精神分析认知-行为家庭治疗家庭治疗森田疗法其它适应障碍

AdjustmentDisorder

适应障碍(AdjustmentDisorder

)—是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的人格素质）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事件的影响下,出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍或社会功能受损，通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过半年。（一）定义（二）临床特点:（1）生活事件：有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其是生活环境和社会地位的变化如移民、退休、入学、家庭变迁、变换工作等。

（2）主要表现为情绪障碍

（焦虑、抑郁、害怕等）（3）同时可出现适应不良的行为和生理功能障碍（退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等）（三）诊断

1.有明显的生活事件（不是灾难性的）2.易感个性和生活事件对精神障碍均起着重要作用。3.情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍4.社会功能受损；5.病程6月<>1月6.排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应激障碍、心境障碍、神经症等.1.急性应激障碍和创伤后应激障碍（四）鉴别诊断项目适应障碍急性应激障碍PTSD共同点在严重或持久的精神创伤下直接引起的精神障碍，其临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情