HP在危重病应用(王树云)

血液灌流技术

在急危重领域的应用

（附百草枯中毒治疗体会）上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云血液净化概念、技术及应用1

血液灌流在中毒领域的应用2目录3血液灌流在危重领域的应用5结语4病例分享透析机CRRT机是血液净化方法中开展技术难度较小的一种净化方法，适合在各级医院及院内多个科室开展应用。可以在多种机器上单独或联合使用。血液灌流开展的技术优势灌流机单泵概念静脉端静脉端血液灌流（HP）透析膜的局限性Creatinine（肌酐）113DaUrea（尿素）60DaGlucose（葡萄糖）180Da

Vit.B12

1,355DaAlbumin（白蛋白）66,000DaIgG150,000DaCytokines（细胞因子）10-25,000Da可透析物质能滤过物质不被透析滤过

可被吸附游离的小分子水溶性溶质分子质量多<300中分子物质蛋白质结合

化合物化学修饰的蛋白质≤500

5000＞50000第一空间：弥散第三空间：吸附第二空间：对流

物理吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子或分子间以范德华力进行的吸附作用。化学吸附：吸附质分子与吸附剂表面原子间发生电子的交换、转移或共有，形成吸附化学键的吸附作用。血液灌流的原理国际：在1964年，Yatzidis用裸活性炭进行血液灌流试验，但不能临床应用。原因：裸活性炭能释放有害栓塞颗粒去除了大量血小板、白细胞、红细胞医用吸附剂的发展史国外自上世纪60年代开始研究用吸附剂进行血液灌流治疗中毒病人，主要方法是血浆灌流。加拿大华裔科学家张明瑞在70年代末采用运转人工细胞的原理，成功发明了白蛋白火棉胶包裹活性炭，之后国际上一些专家级人物开始重视并采用血液吸附技术。目前，德国、日本研究和开发出的品种较多，使用方式主要是血浆灌流。医用吸附剂的发展史国内：80年代前，血液净化吸附材料研究与生产均为空白。80年代后，南开大学率先研制了十余种吸附树脂。南开大学生科院先后16位教授、近30位博士、50多位硕士开展了大量的研究工作，取得了多项国外、国内专利，在国内外发表了大量论文，开展了广泛的国际学术交流，在国际上产生了一定的影响。90年代后，健帆生物科技公司进行了大量研究和生产,其他少数单位也进行了以解毒为主的产品生产。医用吸附剂的发展史炭化树脂活性炭离子交换树脂血液灌流吸附剂孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但与透析产生重叠中性大孔吸附树脂相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构交换容量大，交换速度快多糖类生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰常见吸附剂良好的机械强度，中、大孔结构，可调节孔径大小分布1、活性炭类吸附剂活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂HA系列吸附剂1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。2、中性大孔吸附树脂HA树脂吸附原理：分子筛

模拟示意图1、吸附（嵌顿）：≈筛孔大小的物质---相对特异性吸附2、通过筛孔孔道：﹤筛孔大小的物质---不吸附，如水及小分子物质3、掠过树脂：﹥筛孔大小的物质---不吸附，如蛋白及血液有型成分

调整膜孔及膜的亲脂性·合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径·选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度·选择膜材料使膜具有亲脂性适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。树脂的吸附影响因素

树脂骨架结构的影响树脂比表面积的影响树脂孔径和孔容的影响由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比表面积越大，吸附量就越高。吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。

血液吸附器的比较

活性碳HA树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调节,一般在13—15nm之间吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

机械强度高，无脱微粒吸附具有相对特异性吸附容量大血液相容性好安全副作用少作用强较高选择安全有效HA树脂的特点中毒的应用血液灌流在急性中毒中的应用血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式，故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式并非每个中毒患者均需采用血液净化治疗血液净化宜早期进行，6小时内是最佳时机,长时间后，Vd大的毒物与组织结合产生损害中毒血液净化指征可被血液灌流清除的毒物种类

药物或毒物

巴比妥类

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

镇静催眠类

导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根

抗抑郁药

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇类

甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇

止痛药

阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁

抗生素

青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁

心血管药物

洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁

其他药物

阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯

卤化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

体内毒素

氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素

农药

乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂

金属

砷、铜、钙、铅、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、乌头

生物毒素

鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

血液灌流治疗药物中毒对象：药物中毒患者69例。方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.毒物种类总例数灭鼠药(毒鼠强)27镇静催眠药17抗精神病药11抗抑郁药5抗癫痫药2混合药物7合计69陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.每次灌流前后血中药物浓度的变化血液灌流救治中毒有机磷中毒用Meta分析对10个临床对照研究进行了合并分析。结果表明：常规内科治疗基础上联合HP治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18倍，说明HP可提高重度AOPP的抢救成功率，是治疗重度AOPP的有效措施。——周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.

组别n灌流前灌流1次灌流2次12h组8417.5±102.91585.3±95.2**2028.5±106.7**

24h组11579.3±124.71675.0±86.4**2110.4±118.5**

48h组9624.1±156.4

1313.3±105.7**

1754.7±84.9**

血液灌流对血清胆碱酯酶活性变化的影响注：与灌流前比较，**P＜0.01；与灌流1次后比较，P＜0.01；与48h组同时间比较，P＜0.05急性重症有机磷中毒梁文博，张增杰.床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒50例临床分析.泰山医学院学报，2006，27（5），423-424.血液灌流治疗有机磷农药中毒血液灌流治疗有机磷农药中毒血液净化治疗急性百草枯中毒

---国内外自1990年至2009年间公开发表Meta分析常规治疗和常规治疗联合血液灌流（HP）或联合血液透析（HD）相关文献。分成两部分研究：①血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析；②血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。检索范围：检索范围包括MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库以“百草枯（paraquat）”、“血液灌流（hemoperfusion）”、“血液透析（hemodialysis）”作为关键词。入选标准：①以HP为治疗组与常规治疗作为对照组临床研究。②以HP+HD为治疗组与常规治疗组作为对照组临床研究③死亡病例为住院治疗4周内死亡的④血液灌流和血液透析治疗为发病12h内进行的；⑥常规治疗组：采取洗胃（包括使用白陶土或活性炭洗胃）、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。研究以死亡病例数作为事件数。文献检索结果在上述检索范围内检索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相关文献共615篇，共有15项随机对照研究符合本文纳入标准。本研究分成两项内容进行比较分析：①HP方法治疗百草枯中毒的疗效；②HP联合HD治疗百草枯中毒的疗效。Meta分析结果-1

---HP治疗百草枯中毒的Meta分析8项对照研究包括343例患者常规组:157例，死亡119例；常规组+HP组:186例，死亡81例。疗效评估值RR=0.58，P<0.00001,有差异。结果:常规治疗+HP治疗百草枯中毒可降低死亡率Meta分析结果-2

---HP+HD治疗百草枯中毒的Meta7项研究包含286例患者:常规治疗组:113例，死亡86例；HP+HD组:173例，死亡72例。疗效的合并评估值RR=0.56，P<0.00001，具差异。结果:HP+HD可降低百草枯中毒死亡率HP治疗百草枯中毒的MetaHP+HD治疗百草枯中毒的Meta结论：

血浆百草枯浓度水平的降低并不能降低患者的死亡率。目前认为百草枯中毒的预后与摄入量、中毒时间等有密切相关性血液净化治疗时，目前建议6小时内进行较好。延长灌流时间的效果，持续的HP治疗也不能降低患者死亡率至于采取HP还是HP+HD的效果更好,有待进一步研究。百草枯中毒的救治仍需深入的研究，。血液灌流救治毒蛇咬伤对象：蝮蛇咬伤重症病例临床表现：被咬伤处局部疼痛、肿胀、青紫,有不同程度头昏、眼花、视物模糊、呕吐、胸闷等及不同程度肝功能、心肌损害,肾功能损伤,出现少尿、血尿等薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.血液灌流救治毒蛇咬伤结果：均痊愈出院，无后遗症。薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.方法：常规运用抗蝮蛇毒血清6000u肌注，季德胜蛇药片内服、外敷，注射破伤风抗毒血清，给予抗感染、糖皮质激素治疗，但临床症状改善不明显，遂行血液灌流1～3次治疗。血液灌流救治毒蕈中毒对象：毒蕈中毒患者。有进食自采新鲜野生蘑菇史,有多脏器功能受损的实验室检查证据。临床表现：食用毒蕈后2-6h出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，无发热或低热，随后出现肝、肾功能损害、心力衰竭、休克、头痛、抽搐、昏迷等症状。邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.血液灌流救治毒蕈中毒结果：并发症及死亡率均降低。方法：所有患者均经洗胃、导泻、补液、保肝、利尿等急诊常规治疗。血液灌流联合血液透析治疗3-5次/人。邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.危重症的应用体温>38℃或<36℃;

心率>90次/min;

呼吸频率>20次/min;

动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg;

外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,or未成熟粒细胞>0.10;

感染证据sepsis：脓毒症SIRS:系统性炎症反应综合征BoneRC,etal.Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis.TheACCP/SCCMCollegeofChestPhysiciansSocietyofCriticalCareMedicine[J].Chest,1992,101:16,442-55.SIRS：sepsis的必要条件。血液灌流的应用临床表现CARSSIRS促炎抗炎TNF-α,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-ßIL-4纠正炎性介质失衡是治疗SIRS、CARS、Sepsis的重要环节!CARS:代偿性抗炎症反应综合征血液灌流的应用拮抗、调节或者清除细胞因子拮抗或清除内毒素清除氧自由基血液灌流的应用HP单用1.单泵2.透析机联用CRRT优点：1.血液动力学稳定2.提供充分的营养支3.保持水电平衡治疗模式CRRT+HPCRRT缺点：溶质清除不确切[1]1.SchetzM.Removalofcytokinesinsepticpatientsusingcontinuousveno-venoushemodiafiltration.CritCare,1993,21(4):522-6.

血液灌流的应用更高超滤量更高膜截留分子量通透性(+)对流(+)GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997采用吸附联合治疗吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途径:123血液灌流的应用血液灌流在其他领域的应用急性肿瘤溶解综合症：

肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。血液灌流在其他领域的应用高血脂症的治疗

全血树脂吸附—不需将血浆分离,而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除,这类方法费用低廉。吸附后,大多数患者的LDL-C、VLDL-C、胆固醇和甘油三酯均有明显降低(以甘油三酯下降为著)。血液灌流在其他领域的应用

天津公安医院专家研究表明：HD可明显缓解患者全身不适，但不能完全阻止戒断症状发生。血液灌流对缓解戒断症状效果明显，但不能改善脏器功能。二者结合既可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。在戒毒方面的应用血液灌流在其他领域的应用流行性出血热实例：山东省蓬莱市人民医院山东省莒县人民医院2001年－2005年曾多次应用血液灌流治疗流行性出血热。严重的精神分裂症

上个世纪九十年代国外就有论著提出有血液灌流治疗精神分裂症能取得理想的效果。血液灌流在其他领域的应用

乌克兰学者Beloglasov对17例支气管哮喘的患者进行血液灌流治疗,并与22例传统治疗的患者相对比,发现血液灌流组的病人有非常明显的改善,包括临床症状好转,发作次数减少等

支气管哮喘白塞氏病

实例：广东顺德容奇医院用血液灌流＋血液透析治愈白塞氏病1例。………..病例介绍患者，女，22岁入院日期：11月2日（4：00）主诉：自服百草枯50ml后4小时病史11月2日中午12：30与家人争吵后自服百草枯50ml14：00送入崇明堡镇医院洗胃(清水21000ml)16：00转入上海新华医院EICU16：30继续洗胃治疗18：30行血液灌流+CVVH入院查体神志清醒,呼吸平稳。双瞳孔0.25cm。双侧对光反射存在。Bp103/46mmHg。两肺呼吸音清,未及干湿罗音,HR83次/分,心律齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝肋下未及。肌张力正常。神经系统(―)。血常规:WBC18.3*10~9/L,N82.3%,HB101g/L,PLT124*10~9/L血气PH7.43,PCO224.03KPa,po22.4KPa,BE-4.0mmd/L,DlC正常,胆碱酯酶7403U/L心电图:T∶Ⅲ倒置,aVF切迹低平第二天中午12：00患者出现呼吸困难于行气管插管连接呼吸机治疗治疗经过入院后立即血液净化治疗（共血液灌流3次，CVVH5次），导泻治疗大剂量激素（甲基强的松500mg/d)及免疫抑制剂冲击治疗3天。抗炎，抗氧自由基治疗大量补液，支持治疗第三天第三天临晨6：00出现氧合下降（SaO282%)少尿（<600cc/d)第四天（11月5日）13:45分死亡百草枯血液浓度（血液灌流前）2.34mg/l高要娟女31岁。2011.12.13崇明转入

主诉：自服百草枯100三天后觉胸闷百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物目前世界范围内广泛使用的除草剂随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%-15%，大部分经粪便排泄吸收后0.5~4h内达血浆浓度峰值在体内分布广泛，分布容积1.2-1.6L/kg分布相中的血浆半衰期约5h清除相中的血浆半衰期约84h百草枯与血浆蛋白结合很少在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出百草枯毒代动力学共识百草枯毒代动力学共识口服后约15h肺中浓度达峰值，以肺和肌肉组织中浓度较高。百草枯进入肺组织的可能机制：

百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有结构上特殊的相似性肺泡上皮Ⅱ型、Ⅰ型细胞和气管的Clara细胞主动摄取并富集百草枯使肺组织百草枯浓度是血浆浓度的10-90倍

在中毒早期，血液中的百草枯与血运丰富的器官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换达到平衡，而在随后的较长时间内与肺组织中百草枯存在缓慢的交换平衡。百草枯中毒救治现状主要治疗手段为：洗胃与导泻血液净化免疫抑制抗氧化和抗纤维化抗感染百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。百草枯中毒救治体会一旦明确为百草枯口服中毒，即应遵从下列规范服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量声称虽进口未咽下者仍需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。治疗措施（洗胃与导泻）洗胃应争分夺秒，就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。治疗措施（洗胃与导泻）(HA树脂灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次

治疗措施（血液净化）

(HA树脂灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次血液净化治疗原则：早期、反复、长