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用人单位职业健康检查委托协议深职院合约第（ ）号甲方（委托方 地址 联系人联系电话电子信箱领取报告方式：□凭已签订的委托协议书或甲方开具的授权书（须加盖公章）到乙方领取□由乙方直接快递给甲方联系人（快递费到付）乙方（受委托方：深圳市职业病防治院 地址：深圳市罗湖区布心路2019联系人：冯文艇、周金鹏、杜建伟、黄红英预约检查联系电话：84356800-2337/2336 报告领取查询电话：84356800-2201/2202一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。检查地点：深圳市职业病防治院检查时间 危害因素检查种类委托检查人数委托检查项目★二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范（GBZ188）/或《放射工作人员职（GBZ235危害因素检查种类委托检查人数委托检查项目（注：检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、应急）7种类。真实性。★四、甲方需向乙方提供其已向职业卫生监督部门申报的《职业病危害项目申报表（件（复印件原件相符”并加盖公章。机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。监护技术规范GBZ18GBZ23、相关的职业病诊断标准等法律、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性30天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括：所有劳动者职业健康检查（人员、其它疾病或重要阳性结果人员。（补检复查（补检）而造成不利后果的，乙方不承担法律责任。查。（告形式及应用范围等）（十五、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。甲方 乙方授权代表签名： 授权代表签名：（公章） （公章）年月日 年月日受检单位基本情况单位名称地 址邮政编码： 组织机构代码：联系人： 联系电话：经济类型： （1.国有2.集体3.股份制4.私营5.中外资6、独资）行 业：企业规模： （大型：2000人以上，中型：300-2000人，小型：300人以下）职工总人数： ，其中女工数生产工人人数： ，其中女工数接触有毒有害物质工人人数： ，其中女工数主要职业病危害因素及接触人数：危害因素危害因素人数（注明工艺流程

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