瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展

瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展储勤军1张韶南2综述 杨经文1谭玲1审校瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，它是一种强效的µ受体激动剂，它具有所有的阿片类药物的药1;219901996一、 理化特性与药代动力学：3-[4]-1-/PH7.413.1，蛋白质结合率为92%,对u受体有很强的亲和力，对σ和k受体亲和力较低，而对非阿片类受体无明显的亲和力，纳洛酮为其竞争性拮抗剂，其主要代谢产物为瑞芬太尼酸，对u,σ,k1/800-1/2000。瑞芬太尼因为哌啶环上连接一个酯键而容易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解，水解的消除终末半衰期T

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8.81±1min1.5min3-4min20min.1min3-6min50%，主要分布于血液和快速灌注的组织。其持续输注半衰期tcs3-5min1/21min

cs1min,4h60min.31/2Ross,AllisonKinder420-18进行择期手术的患儿，单次输注瑞芬5µg/kg后观察其药代动力学变化，发现在2月的婴儿其分布容积最大（平均45mL/k，而2月的患儿分布容积下降到223--308mL/k，且在〈2月的婴儿和2月-2岁的患儿有更快的血浆清除率（分别为：90，92mL·kg-1·min-1 ，大于2岁的患儿血浆清除率为平均46-76mL·/kg/min半衰期与成人相同平均为3.4-5.7分钟与其它阿片类药明显不同瑞芬在新生儿和婴儿的清除率其半衰期缺乏年龄相关性因而瑞芬的消除在小儿与成人相同4二．临床运用：瑞芬用于小儿麻醉诱导插管：人们通常用芬太尼来拮抗诱导插管时的应激反应，随着瑞芬在临床的运用，由于短小手术瑞芬用于诱导插管具有苏醒快，恢Blair-J-M等人比较了不同剂量瑞芬(1.0,2.0,3.0µg/kg/min)和1122.0µg/kg/min5。同时为了避免肌松剂固有的缺点（如：术后肌肉酸痛，心率失常，触发恶性高热等Robinson,-D,-N等人观察了402-12岁，随机分为两组，分别用异丙酚（4mg/kg）复合瑞芬太尼（1µg/kg）或阿芬太尼（15µg/kg）Klemola,-U,-M岁）诱导插管来探讨异丙酚复合瑞芬而不用肌肉松弛剂插管的瑞芬最佳剂量4µg/kg+3.5mg/kgmg/kg）和罗库溴铵（0.4mg/kg）相同的插管条件（喉镜放入程度，声带状态，无咳嗽，下颌松弛程度都满意）而不引7WOOTTON20016拟行后颅骨及神经管瘤切除术，采用了不含触发恶性高热的麻醉药（异丙酚复合瑞芬诱导和维持）麻醉方案，顺利地在坐位下完成手术，成功的预防了恶性。瑞芬用于小儿手术麻醉维持：Fernandez（5（2-3%）和瑞芬0.5µg/kg/min维持麻醉，手术顺利完成，认为瑞芬用于新生儿麻醉安全9。Grundmann,-U50（4-11）全凭静脉组（异丙酚复合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O，观察术后恢复情况（拔管，睁眼，和Aldrete评分，结果两组无明显差异，二组血流动力学稳定，前者心率更低，术后躁动的发生率较低vs.44%）10.Lodes,-U等人也比较了异丙酚复合瑞芬（+N2O+瑞芬太尼）在耳鼻喉手术中的运用情况，发现二者恢复时间无差别。11，Degoute,-C-S等人将瑞芬用于小儿中耳手术的控制性降压，瑞芬复合七氟醚可以很好的进行控制性降压，降低中耳的血流量而不用降压药可提供满意的手术野。12PeterJ.12例小儿动脉导管未闭手术体外循环中使用一个Bollus5µg/kg比较了小儿先心病手术CPB前后瑞芬太尼在药物代谢动力学方面差α，β半衰期均无改变，只有清除率增38.7±9.613。Weale,N.等人将不同输注速率的瑞芬用于儿童心脏手术转流前的1.0µg/kg/min14。Foubert-L,Donmez-A等人将瑞芬用于儿童心脏导管介入术的麻醉，认为0.1-0.3µg/kg/min瑞芬能提供稳定的血流动力学和快速有效的恢复15。Friesen-R-H16117Adallah等人观察了芬太尼和瑞芬在小儿麻醉诱导时对脑血流的影响，发现芬太尼较瑞芬不利的18GermanJW等人报道两例小儿颅内占位进行神经学检查使用瑞芬麻Bollus1µg/kg0.1-0.5µg/kg/min19RandallE19例在硬膜外麻醉下.0.1µg/kg/min，直至缝皮停止输注，检测母体动脉血，脐动静脉血中瑞芬及瑞芬太尼酸浓度和血气，监测母情况并对新生儿进行Apgar评分(1;5;10;20min),发现瑞芬可以通过胎盘，但婴儿出生后Apgar评分良好，认为胎儿对瑞芬有较高的代谢率，此输注速率对胎儿呼吸没有影响，但对母亲有呼吸抑制等副作用。203..瑞芬用于小儿手术或检查操作中的清醒或非清醒镇静中的运用，（1）Litman,-R-S0.05µg/kg/，瑞芬1µg/kg，再给予瑞芬0.1µg/kg/min复迅速，节约了住院时间，但必须警惕在亚麻醉剂量下的呼吸抑制。21（2）Machotta,-A将瑞芬和异丙酚用于小儿及青少年进行纤支镜检查的镇静，检查22(3)Keidan-IDavidR323—123（25；50；100ng/kg/min）25ng/kg/min瑞芬能使单独异丙酚靶控输注血浆浓度C

(能使50%病人对检查无反应的血浆503.7µg/ml2.8µg/ml244.不良反应:心率减慢，呼吸抑制，低血压，胸壁强制，停药后疼痛过敏，Blair,-J-M报道在一个4岁的小儿使用瑞芬诱发癫痫样发作。瑞芬太尼作为一种较为理想的麻醉性镇痛药，但在小儿麻醉中仍然需要警瑞芬在小儿临床麻醉的应用还需要更深更入的研究，也有待于进一步拓展新的应用领域。参考文献：Torres-L-M,Calderon-E,Velazquez-A.Remifentanilo.Indicaciones anestesia..Rev-Esp-Anestesiol-Reanim.1999,46(2):75-80.Scholz-J, Steinfath-M. Ist Remifentanil ein ideales Opioid fur dasanasthesiologische Management im 21. Jahrhundert?Anasthesiol-Intensivmed-Notfallmed-Schmerzther.1996,31(10):592-607.盛娅仪,.2001.20(2),142-146.Ross,-A-K; Davis,-P-J; Dear-Gd,-G-L. ifentanilinAnesthetizedPediatricPatientsUndergoingElectiveSurgeryorDiagnosticProcedures.AnesthAnalg,2001.93:1393-1401.BlairJM,HillDA,WilsonCM,etal.Assessmentoftrachealintubationinchildrenafterinductionwithpropofolanddifferentdosesofremifentanil.Anaesthesia.59:27-33.Robinson,-D-N;O'Brien,-K;Kumar,-R;etal.Trachealintubationneuromuscularblockadeinchildren:acomparisonofpropofolcombinedeitherwithalfentanilorremifentanil.Paediatr-Anaesth.1998;8:467-71Klemola,-U-M;Hiller,-A.Trachealintubationafterinductionofanesthesiainchildrenwithpropofol--remifentanilorpropofol-rocuronium.Can-J-Anaesth.2000;47:854-9.Wootton,-M-A;Lockie,-J.Anaestheticmanagementofachildwithapositivefamilyhistoryofmalignanthyperthermiaforposteriorfossasurgeryinthesittingposition.Paediatr-Anaesth.2001;11:498-500Fernandez,-A;Jerez,-A;Falcone,-N.AnaestheticmanagementinacaseofatypeIVlaryngotracheo-oesophagealcleft.Paediatr-Anaesth.2003;13:270-3.10.Grundmann,-U;Uth,-M;Eichner,-A;etal.Totalintravenousanaesthesiapropofol and remifentanil in paediatric patients: a comparison with desflurane-nitrousoxideinhalationanaesthesia.Acta-Anaesthesiol-Scand.1998;42:845-50.Lodes,-U.TotaleintravenoseAnasthesie(TIVA)undbalancierteAnasthesiemitkurzwirkendenAnasthetikafurHNO-EingriffebeiKindern.Anaesthesiol-Reanim.1999;24:13-8.Degoute,-C-S;Ray,-M-J;Gueugniaud,-P-Y.Remifentanilinducesconsistentandsustained controlled hypotension in children during middle ear Can-J-Anaesth.2003;50:270-6.Davis,PeterJ;Wilson,AS;Siewers,RD.etal.TheEffectsofCardiopulmonaryBypassonRemifentanilKineticsinChildrenUndergoingAtrialSeptalDefectRepair.Anesth-Analg.1999Oct;89(4):904-814 Weale,N. K.1; Rogers, C. A.2; Cooper,R.3; Nolan, J.1;et al. Effect ofremifentaniilnfusionrateonstressresponsetothepre-bypassphaseofpaediatriccardiacsurgery.BJA:BritishJournalofAnaesthesia.92(2):187-194,February2004.Foubert,-L;Reyntjens,-K;De-Wolf,-D;etal.Remifentanilinfusionforcardiaccatheterizationinchildrenwithcongenitalheartdisease.Acta-Anaesthesiol-Scand.2002Apr;46(4):355-60.Friesen,-R-H;Archibald,-D-J;Campanini,-R-S.AcomparisonremifentanilandfentanylforfasttrackpaediatriccardiacPaediatr-Anaesth.2003Feb;13(2):122-5.Chiaretti,-A;Pietrini,-D;Piastra,-M;etal.Safetyandefficacyofremifentanilincraniosynostosisrepairinchildrenlessthan1yearold.Pediatr-Neurosurg.200033(2):83-8Abdallah,-C;Karsli,-C;Bissonnette,-B.Fentanylismoreeffectiveremifentanilatpreventingincreasesincerebralbloodflowvelocityduringintubationinchildren.Can-J-Anaesth.2002Dec;49(10):1070-5.19German,-J-W;Aneja,-R;Heard,-C;etal.Continuousremifentanilforpediatricneurosurgerypatients.Pediatr-Neurosurg.2000Nov;33(5):227-229Kan,RandallE；Hughes,SamuelC；osen,MarkA；etal.Intravousremifentanil:placentaltransfer;maternalandneonataleffects.Anesthesiology.1998.86:1467-74.Litman,-R-S.Conscioussedationwithremifentanilandmidazolamduringbriefpainfulproceduresinchildren..Arch-Pediatr-Adolesc-Med.1999Oc