输血不良反应及其处理

输血不良反响及其处理北京大学第一医院血液内科欧晋平因此我们就来看看什么是输血不良反响？那输血不良反响通常是在输血过程中或者输血后受血者，也就是病人、受血者，发生了用原来的疾病不能解释的、的病症和体征。常见的缘由主要是免疫反响，由于血型抗原的系统简单，消灭的这种免疫反响。其次是一些非免疫因素引起的，像细菌污染、空气栓塞等等，叫做输血不良反响。分类来说，按时间分类，也可以按免疫学分类，按时间分类可以为即发反响或者迟发反响。即发反响就是在输血期间或输血后24小时之内消灭了即发反响。假设按免疫学分类，一个是免疫反响，一个非免疫反响，也就是说是否这种发病和免疫因素有关。发生率，输血不良反响的发生率，目前来说目前精准的资料，各家报道的发生率差异很多，而且数字都偏低。这是刚刚我们介绍的常见的输血反响，包括速发反响，迟发反响，还有疾病传播。24小时之内，然后一天之内发生的输血反响。这里面包括一些免疫性的反响，就是包括急性的这种溶血反响，或者其红细胞血型不合的状况下输血。还有过敏反响，通常与IgAIgG身上的一些皮疹、荨麻疹的消灭。再有就是非心源性肺水肿，这通常和白细胞和血小板抗体有关系。就是说速发的输血反响有相当局部是免疫性的、免疫因素引起的。还有一局部是非免疫性因素引起的，比方高热，这和热源细菌的污染有关系。还有就是充血性心力衰竭和循环负荷过重有关，还有就是溶血，血液物理性的破坏，比方说血液的冰冻，太冷或者太热，以及溶血。空气栓塞，在加压输血或者输血的操作不严格的状况下消灭空气栓塞。还有出血的倾向，输注大量的陈旧血。枸橼酸钠的中毒，钾中毒和血液酸化或者消灭高血氨。这些都是这种非免疫性因素引起的速发的输血反响。那么迟发输血反响，也包括免疫性和非免疫性。那么免疫性同样也有溶血反响，是对红细胞抗原的回忆性抗体引发的溶血反响。移植物抗宿主病，由于输注了有功能的淋巴细胞。还有输血后紫色癫，还有对红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白的同种异体免疫，这是一种抗原抗体反响。非免疫因素引起的迟发输血反响，包括含铁血黄素冷静症，这往往见于屡次反复输注浓缩红细胞，还有就是血栓性静脉炎。输血的不良反响当中很重要的一点就是疾病的传播，尽管我们用了越来越先进的灭菌技术，就是我们的设备越来越到达国际水平，那么这些设备有了很大的进步，那么输血引起感染仍旧是一个不容无视的问题。那么常见的传播的疾病，比方说艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、疟疾、巨细胞病毒的感染，这都是常见的输血引起的疾病的传播照旧是不行避开。因此我们用表把刚刚表到达的这些各种输血的不良反响在这里列出来，它可以分为即发，也就是速发的反响或者迟发的反响。那么这些两大类反响当中也可以分免疫性的和非免疫性，还有刚刚我们这里都是相应做了介绍。去回忆一下各家这种输血反响发生率的报道。我们可以看到，就是像美国芝加哥医疗中心400多例的输血反响的分析，当中最常见的是这种发热反响，可以到达52.1%，过敏反响42.64.5%，心脏负荷过重，只要在严密监测的状况下发生率也是很低，0.7%。那么加拿大多伦多它也做了综合报告各种血液成分的输血反响率。可以看到，全血1.66.490.880.470.40.44%，可以看到浓缩白细胞之所以为什么现在不用？它的输血反响率是最高的，全血来说也是很高，反而成分输血大大的削减了输血的不良反响。接下来我们再分别看到就是不同的输血反响，它们各自的原理和治疗的这些原则。首先看看就是溶血性输血反响也就是和免疫因素相关的溶血性输血反响。它的缘由，就在于输注了血型不相合的血液，那么受血者体内的血清抗体和输入的红细胞的抗原结合，进而引起红细胞的破坏而消灭了输血反响。这主要是ABO或者是Rh这种两大类的血型不合导致的，ABO无血型不合引起的溶血通常是血管内溶血，Rh血型不合引起的通常是血管外溶血。其他稀有血型不合的亚型引起的溶血极为少见。所以血型正确的鉴定，还有它配血的试验的准确性，对这种预防溶血性的输血反响很有意义。再有就是医生、护士，包括血库的工作人员这种“三查七对”，严格的依据我们的医疗的流程去操作，这种输血反响是完全可以避开的。那么溶血反响的缘由，固然首先是血型不合了，刚刚我们介绍到。再有输注的红细胞本身也有损伤或者缺陷。受血者的疾病像PNH，这也是输血以后简洁消灭溶血反响。临床的表现，首先我们可以见到一般的溶血反响，这在临床输血过程中需要我们去严密监控观看的，比方说病人消灭了输血当中或者输血之后马上消灭了寒颤、发热、心悸、头胀、面部的潮红，胸们、腰背瞳、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦燥、呼吸困难，这些临床表现。我们在检查就觉察，它的血浆的游离的血红蛋白是增高的，还有消灭了血红蛋白尿，血红蛋白尿的颜色是酱油色尿，也可以叫做葡萄酒色尿或者是茶色尿，尿色很深。而且进而会消灭少尿、无尿甚至进展成了尿毒症、肾功能衰竭，这是严峻的血管内的溶血。那更有严峻的病人，可以消灭突然发生休克，表现烦燥担忧、面部大汗、苍白，还有就是脉细弱、皮肤潮冷、血压下降，广泛的渗血，像皮肤、伤口的出血，还有一些凝血功能障碍，但有时候有一些在手术台当中还消灭这种严峻的反响，病人可能没有这些相应的表现，但是可以看到伤口不停的渗血，也就是这种输血反响的一种。假设是一个迟发性的3—10轻，表现是黄疸，表现不明缘由的发热、贫血、网织红细胞上升，一般没有血红蛋白尿，这一般属于这种迟发性的溶血反响，来的相比照较温顺。那么迟发性的溶血反响的缘由，在于由于输过了这种异型血或者妊娠的时候被免疫，身体里有这种记忆性的抗体，那么再输血引起了“回忆反响”，那么体内本身的抗体很多，引起的溶血。通常是ABORhE，Kidd、Duffy3—7热、黄疸，这种溶血以后黄疸是一般是一种这种柠檬黄。血红蛋白不上升，反而下降，多数没有血红蛋白尿，它是一种血管外溶血，而速发性的，也就是即发的这种溶血反响往往是血管内溶血，迟发性的往往是血管外溶血，而往往就简洁漏诊，病人可能有其他的临床表现或者缘由，往往就掩盖了这种迟发性溶血反响的觉察。进一步查血涂片可以觉察大量的球形红细胞，假设再查，直接抗原球蛋白试验是阳性的，那么我们就可以作出诊断。预防溶血反响，输血之后的溶血反响，应当具体的询问病人的输血史与妊娠史，并认真填写在输血的申请单上。假设有输血史或者妊娠史不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法穿插配血。短期内屡次输血的病人，输血前应当做抗体筛选试验。在它诊断上主要是依据病症推断，而且马上要取出病人的血液离心分别血浆，观看血浆的颜色，做游离血红蛋白的鉴定。观看反响，这种输血反响后的第一次小便的颜色，稽查尿常规，看到有没有酱油色尿、深茶色尿。复查血型和重做穿插配血试验，包括患者和献血员标本〔献血员输血袋和配血管〕应当重做血型、穿插配血的这种检查，输血前后应该保存患者的这种标本，血液的这种标本。另外在取病人的红细胞做直接抗原球蛋白试验，也就是我们Coombs试验，在溶血反响发生的时候往往是阳性的，反响发生后一般是阴性的。由于溶血过程中消耗了很多抗体，所以溶血发生以后，反而Coombs是阴性。还有检查病人有没有非血型不合的一些溶血因素，刚刚说的一些理化因素。治疗溶血性输血反响，假设它是继发性的这种血管内溶血引起的休克、肾功能衰竭，可以引起病人的死亡，所以是一个急重症。那么治疗的关键就应当早期诊断和乐观治疗。治疗的原则应当马上停顿输血，保持静脉输液的通常，还有碱化、水化，身体内也要碱100ml/h以上，依据病人的病情进展抗休克、防治DIC、还有防止肾衰，还有就是乐观的对症治疗，必要时可以进展血浆置换。预防溶血性的输血反响，首要的是要选择相适合的血液，做到就是配血，严格的各种查对制度，切忌拿错标本和发错血。输血之前要进展床旁复查血型，复核这种血型，订正临床抽错的标本。还有试验，也就是我们配血和血型鉴定的时候要留意红细胞的浓度，抗原抗体的比例，认真观看结果。穿插配血除作盐水法以外，这种方法检查自然缸体，还应该进展常规进展免疫性抗体的筛选，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者，我们尽量做到预防，防止溶血输血反响的发生。还有非溶血性发热性输血反响，这种发热反响是频率较高的一种输血不良反响，包括非免疫性的和免疫性的不同反响。非免疫性反响，病人怎么就消灭了发热？他主要是由于热原反响，那么热原包括任何可以引起发热反响的物质，像蛋白质、死掉的细菌或者细菌的代谢产物。那么以前这种输血反响的发生率可以高达30%，但随着现在科技的进展，比方说我们用一次性的输血器、一次性的采血袋，那么保养液成分改进了之后的，那么热原引起的发热反响几乎消逝了。但在输血技术落后的地区，采血和输血器这种工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量掌握，那么热原引起的发热反响照旧时有发生。那么免疫性的这种，引起的这种发热反响，白细胞抗体是重要的和常见的缘由之一。所以其实我们临床上更多见这种发热反响是与免疫因素有关，那么免疫因素又是与白细胞抗体相关。白细胞抗体是由妊娠、输血或者移植，同种异体的白细胞致敏的一种这种免疫性行体。假设妊娠引起的HLA1/350%。因此国外学者争论认为，血液制品中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反响的发生明显相关。临床上常常可以见到这种发热反响，那么通常是和免疫相关的。再回忆一下非溶血性发热输血反响，病因一个是致热原极其少见了，那细菌污染也极其少见了，那么免疫反响是国内比较多见的。缘由是屡次输入了HLA不相合的白细胞或者血小板，而因此产生了白细胞抗体这样为主的一些同种免疫抗体，其次是这种血小板抗体。于是这种非溶血性发热的输血反响主要是白细胞释放的细胞因子引起的。发生率来说，主席输注红细胞，那么它的浓缩红的时候，它的发生率0.2%—0.8%，3727%—63%，那么发病率的上升和输注的血液成分的保存时间的长短成正比。那么存的时间越长，这种发热反响的发生率越高。病症来说了，就是输血，输血当中或者输血以后1—21℃，1℃以上并有发热病症，这就可以叫做输血以后的发热反响。主要的病症：畏惧寒、寒战、3841152内都可以发生。一些患者伴有消化道病症，比方说恶心、呕吐，皮肤潮红这些等等。那病人在麻醉状态下很少能表现出来。较轻的可以消灭发冷和体温上升可能是唯一的病症。发生的机制刚刚我们也说到了，那么受血者白细胞抗体和供血者白细胞的反响导致了供者白细胞截素的释放。那么再有就是受者白细胞抗体和供者白细胞反响形成的抗原抗体复合物倒执手者白细胞介素的释放。血小板贮存过程中残留白细胞释放了白细胞介素，通过输血被动转移给了受者。这几道途径导致了发热反响的发生。那这些细胞因子和受者，也就是病人的体温调整中枢的细胞外表受体结合，导致了体温中枢重设调整点而导致发热。所以发热与细胞因子有关，那么这些细胞因子又和体温调整中枢的细胞外表受体结合，导致了体温调整点的转变而消灭发热。那如何预防和削减发热反响？其实发热反响在临床上相当常见，刚刚我们总结了发热反响的缘由，那么根其实就在白细胞上。因此滤除白细胞与预防这种发热反响的发生重要手段。它的发生和白细胞的数量和输注速度亲热相关。有争论显示，触发这种发热的话白5×108/400ml90%以上的白细胞就可以明显的削减这种发热反响。白细胞过滤应当在血液贮存前就应当过滤，由于它不仅可以去除白细胞，降低这种发热反响，也可以防止血液成分在贮存期当中白细胞崩解，这些崩解之后就产生了白细胞介素、组织胺或者是白细胞当中的微颗粒这些积聚，那么输注的过程中被动转移给病人，引起发热反响和其他相关的副作用。比方说HLA争论显示，一般认为一次接触白细胞数量在5×106，即不会产生HLA抗体，因此对于输血的病人最好应用少白细胞制剂。比方可以使用白细胞滤器过滤血液，以削减同种致敏和由此引起的危害。另外也可以用紫外光处理血液制剂，灭活白细胞，防止抗体的产生。预防和处理，固然消灭发热反响应当暂停输血，保持输液通畅，缓慢的换成低生理盐水，给病人治疗要停顿输血。再有就是对症治疗，保暖、给冷静剂，比方安定、路米那，给他退烧的一些药物，比方说阿司匹林、扑热息痛，抗组胺的药物异丙嗪等等，寒战严峻的时候可以注射杜冷丁或者静脉注射105—10ml。我们现在都用在输血之前去做预防这些反响的药物，比方说葡萄糖酸钙。15—301议应当输注洗涤红细胞或者输注去白细胞的血液。再介绍一下这种输血常见的不良反响，就是过敏反响。它是在输血中或输血以后发生了以荨麻疹为主的主要表现的这种不良反响，包括单纯的荨麻疹，主要是对血浆蛋白成分的过敏。这也是在临床上相当常见的一种输血反响。缘由来说，是过敏体质的人对某些物质简洁过敏，比方说药物、食品、花粉等等。在初次接触到变应原及过敏原之后，体内产生了大量的IgE型抗体，也叫反响素。IgE是亲细胞的抗体，它的Fc段和肥大细胞和嗜酸粒细胞外表结合，使人体简洁处于致敏状态。当已经致敏的人再次接触到相应变应原以后，变应原就和结合在肥大细胞和嗜酸粒细胞上的IgE和Fab结合，激发细胞内酶反响，导致细胞的脱颗粒，释放了组织胺、激肽、慢反响物质，嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板分散因子等等。那么这些物质可以引起腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张、通透性增加，因此临床上常表现是荨麻疹，也就是I型变态反响，就是即刻型的，即刻发生型的，即刻反响型的这种I还有就是见于这种单纯缺乏IgAIgA同种抗体，对于不输血的人也可以由于其它缘由产生了这种抗IgA头有这种抗IgA抗体，再次输血的时候，数秒或者数分钟就可以消灭寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、血压下降，严峻的表现为过敏性休克，那么抢救不准时可以危及生命的。所以对于这种单纯缺乏IgA这种患者应当尤其要留意。争论认为，每500—8001个人是IgAIgA供者血液或者输注经屡次洗涤的红细胞。很少见，但是应当引起我们的重视。再有一类缘由就是被动获得性抗体，就是供者血清中有青霉素抗体，当输给正在承受青霉素治疗的患者，即引起青霉素抗原抗体反响导致过敏反响，这时候对，有些是对金属元素，属于镍过敏，比方说对针头过敏，这种属于这种过敏反响发生的不同状况。那么病症分几种程度，轻度的一些痒，身上的皮疹、荨麻疹，那么关节痛、血里嗜酸里细胞增多。那么中度血管神经性水肿，肺里有干性罗音，呼吸困难、低血压。严峻的出现过敏性休克、喉头水肿，但是这种状况主要见于IgA处理来说，假设对单纯的荨麻疹，一般可不停顿输血，但要放慢输血速度、严格的观看，可以吃一些口服的抗组胺药物，包括苯海拉明、异丙嗪等等。假设是中度和重度的反应，应当马上停顿输血，保存静脉输液，依据病症轻重，依据这种轻重的程度来使用肾上腺素、氢化考的松、冷静剂、升压药等等。喉头水肿严峻的病人应当进展气管插管、气管切开，乐观的吸氧。预防这种过敏反响，要具体的问病人的病史，假设他有这种过敏史的这种病人，输血前半小时应当吃这种抗组胺的药物，选择洗涤红细胞这种制品，然后不适用有过敏史的献血者的血液，这有时候也很难做到。但是我们作为一个乐观献血的成员，假设他有严峻的过敏的历史，应当在献血的时候跟血站、血库的人去说明。输血不良反响当中一个重要的反响就是细菌的污染，那么库存血当中污染最常见的细菌是革兰氏阴性杆菌，像大肠杆菌、绿脓杆菌等等，但也有少数革兰氏阳性杆菌和球菌，4℃当中生长的细菌最危急。所以也就是说这种输血反响，就是细菌污染性的输血反响，那污染的细菌革兰氏阴性2—6℃生长环境受到抑制，少数嗜冷性细菌可以在2—6℃生长，因此这些嗜冷性细菌是特别危急的。嗜冷性和非的嗜冷性细菌在室温条件下能够快速的增殖，血液就像一个培育基一样，所以它在血液当中快速增殖。这种细菌的污染的缘由有这么以下一些方面。首先是保存液和采血或输血器具消毒不严，血袋有破损。再有就是采血或成分制备当中无菌操作不严格，献血者有菌血症，比方说局部感染灶。血液的贮存温度过高，一般要求4℃加减2℃。那么也就是说在超过这些温度也可能导致细菌的污染。血液在贮存前或者在输血前在室温当中放置的时间太长，这有肯定的关系。临床表现：那么轻者是发热为主，重要的人输入少量血以后就马上消灭畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至休克肾衰。全麻的病人可能只有血压下降和手术液渗血不止。最严重的并发症，这种感染性休克，DIC，急性肾衰，这是最严峻的并发症。从诊断来说，当细菌毒力强，数量多，而机体抵抗力差的时候，那么输入少量，也就1mlDIC。在手术麻醉状态下一般以渗血、血压下降，尿少为主要表现。那么血压下降的时候，我们乐观去用升压药也不能上升血压。再有就是血袋里的血呈紫色，特别是有凝块或溶血时，提示可能有细菌的污染。这种血袋的观看也是在临床操作中很重要的一点。假设发生了上述这些反响，应当对剩余的血马上做涂片，然后染色镜检，那么看有没有细菌。对剩余的血和输血反响后的患者马上作细菌培育，但要做需氧和厌氧的这种血培养。另外我们可以检查觉察，患者的白细胞是上升的，在细菌污染的状况下输血以后患者白细胞上升的。那么治疗和预防的措施，应当即刻停顿输血，保持输液通道的通畅，可以即刻参加抢救的药物、上升的药物。另外就是抗休克、抗感染，用大剂量广谱的抗生素，应用的愈早愈好，乐观的掌握这种细菌污染的输血。但是寻常我们要做到严格的消毒处理，加强各环节的治理，对于血液出库应当准时的输注，不应当在室温的条件下放置太久。发血时候观看血液的外观这尤为重要，就是看它的颜色、看它是否有溶血，看它是否有凝块、气泡、是否浑浊，这些都很重要。再介绍一个常见的输血不良反响，就是循环负荷过重。我们在短时间内输入大量血液或者输血的速度过快，超过了病人心脏的负荷力量，导致心力衰竭或急性的肺水肿。常见于这种原有心肺疾患或者年岁大体弱，或者儿童的这种病人。临床表现，该是在输血中或1小时之内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频繁的咳嗽，咯大量泡沫性或血性的泡沫痰，也就是左心衰这种表现，烦燥担忧、大汗淋漓、两肺满布的湿罗音等等。这时候治疗应当马上的停顿输血，保存静脉通道，高压血氧，氧气通过30%—50%的乙醇，这种可以减轻肺水肿。再有速效的利尿剂，强心的药物的参加，比方说西地兰。镇静剂可以用吗啡，血管扩张剂用硝普答或者酚妥拉明静脉注射，用氨茶碱、肾上腺皮质激素，而双下肢，让病人双下肢下垂，轮番结扎止血带，削减静脉回流，止血带要求5—10再一种严峻的并发症是，这种不良反响是什么？就是肺的微血管栓塞，那么它的病因是什么？就是血液在贮存的过程中是由白细胞、血小板、红细胞碎片和变性蛋白和纤维蛋20—80um170um肺功能不全综合征”。所以这一般通常建议是大量输血之后，假设不是大量输血一般不会引起这种病症。那么这也就是说这种创伤或者大的手术以后，我们需要大量输血的时候，也要留意肺微血管栓塞。病症来说，就是在输血过程中病人突然烦燥担忧，极度的呼吸困难，严峻的缺氧，甚至死亡。那么体外循环的病人可以引起脑栓塞。预防的方法，承受20—40um7天内含微聚物少的这种比较颖的血液。选择成分输血，如少白细胞红细胞或者洗涤红细胞，根本可以到达预防的目的。再有就是输血相关性的急性肺损伤，这也叫做非心源性的肺水肿。病因来说，就是献血者由于屡次妊娠或者输血，体内产生了抗HLA或者抗粒细胞的特异性抗体。假设含有将这种抗体的全血或者血浆输注给病人，就会发生抗原抗体反响。发病机制来说，比方说供者的抗体加上受者的行圆，通过激活补体引起了中性粒细胞在肺血管的聚拢，释放出蛋白酶、酸性脂质，还有氧自由基等等，引起肺血管，引起了肺血管内皮的损伤，通透性增高，以至导致肺水肿或者ARDS。这种非心源性肺水肿的临床表现，就是在输血后1—61—6个小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺消灭细湿罗音，但是没有心力衰竭。X线提示是个双肺的浸润。假设输液量不大，输血量不大，或者速度不快而发生了酷似心衰的表现，这种心衰的主要是急性的这种肺水肿的表现，应当疑心这种病。刚刚我们介绍，假设输液量很大可以引起肺的这种栓塞。这种不良反响，遇到这种输液量不大或者速度不快的时候，又消灭这种心衰的表现，应当想到非心源性肺水肿的可能。治疗停顿血液乐观对症处理。那么预防来说，妊娠3次以上的妇女不宜作献血员，而且去白的输血对这种病人没有预防的作用。由于它是一种抗体转移引起的这种免疫反响，跟白细胞的有无可能没有关系。那么采出的血应当去除血浆，像洗涤红细胞。这种的输注可以削减这种非心源性肺水肿的发生。再有输血的不良反响还包括，就是HLA同种异体免疫。这刚刚我们说到了，这可能跟白细胞的输注有关，可以引起血小板的无效输注。那么在通常这种HLA同种异体反响，在反复屡次输血的病人无一例外都会发生，那么总体的发生率39%，统计来说，发生率分布20%—71%都有可能。那么诱发HLA5×106/400ml血液。那么受者对HLAHLA同种免疫是受者初次接触了供者的白细胞抗原而激发的主要组织相容性抗原MHC，因此削减白细胞可以显著降低原发性的HLA同种免疫。那么继发性的HLA的已经致敏的受者，像妊娠、反复输血，那么少量的白细胞就可以和它发生，因此去除白细胞对它的预防作用是很差的。因此在第一次输血前就要使用去白细胞的血液成分是重要的条件。再一个不良反响就是移植物抗宿主病〔GVHD〕。这是罕见的但是严峻的输血并发症，0.01%—0.1100%。那病因来说，主要供者的免疫活性淋巴细胞在免疫功能低下的或者免疫功能受到损伤的这些受者，病人体内植活、增殖而攻击并且进而破坏受者的组织细胞，引起一系列的病理症候群，就是类似于这种骨髓移植以后的移植物抗宿主病。引起这种GVHD107/kg，这就是受者的体重，每公斤受者的体重应当107方法，关键在于预防。刚刚我们说到了一个是移植以后我们应当输注特别的血液来预防输血以后移植物抗宿主病，再有就是免疫力低下的，刚刚用特别的药物，比方说氟达拉滨应用以后免疫功能低下的病人，应当要留意预防输血后的移植物抗宿主病的发生。输血相关的移植物抗宿主病，那么其实简称的是TA-GVHD，1987年国外才首次确实诊。发病机制来说有这么几点：一个是与受血者的免疫状态有关。它主要发生在免疫系统严峻缺陷或严峻抑制的受血者，不管你是化疗还是骨髓移植都有可能。还有一个与输注淋巴数量有关，输入供者的淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。也和供受者HLA单倍型基因有关。一级亲属，也就是父母和子女输血合并TA-GVHD的危急性比非亲属之间的输11—21GVHD那么发病机制主要输入了血液或血液成分当中含有大量的具有免疫活性的淋巴细胞，而受血者的免疫功能低下，不被宿主识别外来物而植入，引起极为严峻的反响，使患者体内大量的免疫活性淋巴细胞释放到中国血液当中造成病人的一系列反响。一般认为输注血107GVHD此，还是跟输入的淋巴细胞、白细胞的数量有亲热的关系，因此为什么要少白甚至是之前要进展照耀要去白，这种血浆品的输注提高了病人的这种输血的安全性。它临床表现有什么？一个病症极不典型，简洁和药物或者放、化疗的副作用相混淆。临床上主要表现是发热和皮疹，输血以后4—30213红斑和细小的斑丘疹，渐渐的向周身集中，伴有发热、腹泻、转氨酶的上升，全血细胞减少，而且往往多死于严峻的感染。预防来说，辐照血液是预防本病唯一的方法，而去白输血预防的效果欠佳。辐照主要是灭活活性的淋巴细胞。那么输血的反响，输血不良反响当中也包括一点，就是免疫抑制，用以前的观点来说觉得输血可以提高，让病人提高他的免疫力，让病人的一般状况改善。但1973年这位作者首先报道来说，输血诱发了免疫耐受，降低了对器官移植的排斥反响，提高了异体肾移植的存活率。就是说，输血移植了免疫反响，提高了肾移植的成功率，看来是有作用。那么进一步争论说明，反复屡次的输血具有免疫调整的作用，但是主要作用是免疫抑制，一方面可以提高移植器官的成活率，但促使了肿瘤的复发，促进了术后感染的发生。由于参与免疫调整的血液成分，像白细胞或者局部的血浆成分，这些全血引起了免疫抑制，比压积红细胞引起的更为明显、更为高。因此反复的输血我们应当留意，需要预防肿瘤的复发和手术感染这些并发症，由于输血可以引起免疫抑制，从而使特定的病人增加了对细菌的易感性，并且使肿瘤易于生长和复发。由于异体白细胞的免疫调整作用，使输血的肿瘤病人复发率比不输血的肿瘤病人复发率要高，手术的病人承受异体白细胞血液输注以后，手术后感染的发生率也比不输血的要高。所以这就看出了输血的危害性，看来输血并不如我们以前想象的，输血可以改善病人，明显改善病人的免疫力呀、提高病人的状况，这看来是个错误的观念。所以还是那条原则，能不输血尽量不输。再看看白细胞和感染的相关性，本身白细胞是一个抗感染的一个重要的，机体的重要的手段。那么血液当中白细胞是引起输血和免疫抑制反响的，它可以使个术后感染率增高。输少白压积红或者洗涤红，那么感染率明显要低于输全血，输注少白的贮存的洗涤红或者压积红，感染率也要明显的低于输全血。那么感染率增加的缘由，就是异体血液中白细胞和它的分解产物引起了受血者的免疫抑制有关。因此，肿瘤病人和手术大量用血的病人第一次用血就应当用滤除白细胞的血液。同样也是由于血制品当中混入了白细胞，那么输给病人以后，抑制了它的免疫功能，但是感染的增多，肿瘤复发的时机增多，因此在输血的时候尽量的要去除白细胞。那白细胞和免疫抑制的可能的机制在于，比方说非特异性的免疫抑制，主要是输血引起的免疫调整因子的转变，包括白介素2、前列腺素E2这些因子，它们都是强有力的免疫调整剂。IL-2主要是T关心细胞产生，参与BTNKE可以削减巨噬细胞II和抗原提呈作用，抑制IL-2IL-2那么在输血后，淋巴细胞当中IL-2介绍，B细胞级火咀增殖障碍，也使抗体也削减了，NK细胞活性也下降了，消灭免疫抑制。那输血以后假设单核细胞增多，那么前列腺素E增高了，相应的引起了IL-2的下降，而且靶细胞对它的应答也下降。这两条途径都会引起免疫的抑制，导致了肿瘤复发率增高，术后感染率增高，相应的来说，也就是削减了排斥反响，提高了移植物的存活率。这是白细胞过多的输注引起了免疫抑制。再有就是特异性的免疫抑制，输血引起封闭抗体的产生，这种抗体可以通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性抗体，从而影响机体的免疫机能。再有就是抗独特类型介导的这种原理。那输血以后机体可以产生抗独特型抗体，这种抗体可以和T细胞受体结合，阻断TT而抑制TTc再有的观点，就是白细胞的过多输入和免疫抑制，也有观点认为，输血使机体的单核-巨噬细胞系统的功能负荷过重，另外比方说铁盐，输注大量的红细胞这铁的负荷是过重，病人铁的沉积，铁盐可以导致大局部免疫功能的转变。那么一次输血它是一过性的，反复屡次输血就是累积作用，长期持续存在这种免疫的抑制。对于输血和免疫功能这种影响的报道过去比较比较少，那么现在越来越多。有争论对儿童急性淋巴细胞白血病输血量和治疗失败率、长期无病生存率是亲热相关的，假设输血量>7U的，那么无病生存率就会明显降低。还有资料说明，输血降低了肿瘤病人的存活率，输血量的中位数是两个单位，其中更多的病人只承受过一个单位的血液。用多因素方差分析显示了直肠癌的病人的输血和术后感染率之间的关系，结果显示二者是正相关，并且呈量效关系。争论也显示，少量输血不会提高肿瘤复发的危急，但假设输血量过大，那么肿瘤复发和感染的时机就明显的增加。这些结果提示，不必完全回避输血，不要由于它可能抑制免疫就是可怕血都不敢输了，这是这种走了极端了，不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量，还是得回到我们输血的原则，该输的输，不改输的不输。那么输入一个单位全血增加肿瘤复发率，这种危急和输四个单位的这种浓缩红，这种危急是相当的。那么输全血可以增加免疫抑制的危急，应当乐观开展输成分血。那么有条件的状况下，应当开展自身输血。这些也都是从科学的角度论证了我们输血原则制定的正确性。那么由于在血制品当中混有白细胞，它的危害如此巨大，因此应用辐照血的意义，这种血制品就有重要的临床作用。在异基因造血干细胞移植的受者那么预处理以后六个月内没有慢性GVHD1000/ul，就应当应用辐照的血制品。再就是异基因造血干细胞的供者，自体造血干细胞受者，采集前73照耀的血制品。HLA1、2的用药过程中需要输血的时候应中选择辐照的血制品。先天性免疫缺陷的患者。所以在这些病人的用血当中我们应当留意，以上这些遇到这种状况的时候，这些状况的时候应当应用照耀的血制品，以削减白细胞的输入。亲白细胞病毒的传播，这固然也是白细胞的一种危害，这些病毒包括艾滋病病毒、巨细胞病毒、EB病毒、成人T细胞白血病淋巴瘤病毒I型和II生于受感染的白细胞当中，通过白细胞而传播，因此去白这种输血，让白细胞小于5×106次方，就可以有效的防止这些病毒传播了。那巨细胞病毒对于免疫功能地下的病人或者免疫抑制的病人，是这种重要的致病来因。假设我们去看异基因移植以后这些病人，无一例外会消灭巨细胞病毒的感染。再看看输血以后紫癫，简称为PTP。往往发生在妊娠以后的妇女，输血以后5—10天内发病。病因是由于受血者体内有血小板特异性抗体。血小板PLA1这种抗原的阴性的病人由于屡次的妊娠或者输血产生了相应的抗体，再次输入这种阳性血液的时候，抗原抗体形成免疫复合物，这种复合物吸附在血小板外表被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。那么主要的表现血小板的削减，病人消灭发热，皮肤瘀斑，还有其它部位的出血。白2.1PLA15—10类固醇药物加大剂量的免疫球蛋白的输注，或者是输随机供者的血小板是无效的。也就是说消灭这种血小板降低的病人，假设输血以后血小板下降，再输入随机供者的血小板通常是无效的。那么上述我们介绍了一些常见的和特别的输血不良反响，那在发生输血不良反响的时候我们处理的程序是什么？在输血反响后，特别是疑心溶血或者一些细菌污染的血，应当马上停顿输血，同时观看剩余血的外观。采集病人的血和血袋中的剩余血，最好是和血袋一起送到血库进展检测分析。在留取反响后的第一次的尿进展送检，但是急性的溶血反响应当是血管内溶血，这时候尿里头应当消灭血红蛋白。要乐观给病人抢救和对症治疗，指导血库的技术人员设计检测分析的程序。往往我们临床上简洁无视的是：几个小时候才采集病人的血，影响了直接抗人球蛋白试验的检测。有时候没有留第一次的尿，而影响了血管内溶血的检定。当血库收到输血反响的样本以后，应当马上分析：一个是复核用血的申请单，血袋的标签，穿插配血的记录，复核患者ABO血型，也就是复查血型和穿插配血。复查输血前留置的供者的标本和血袋中剩余血的ABO患者输血前、后样本和血袋中的剩余血进展穿插配血试验，复查穿插配血，承受盐水凝集法和抗球蛋白的方法。那么患者输血前的样本Rh血型要进一步的进展检定。抗体的筛选，抗体的鉴定。患者输血以后血标本和剩余血涂片检测和细菌的培育，而且分别要做需氧和厌氧的血培育。检测输血反响的技术、设备一般没有特别要求，但是试剂要齐全并且符合质量标准，包括各种血型，检定的这种血清，还有抗球蛋白，抗体的筛选细胞，抗体鉴定的这种写细胞。ABOAB以下这些状况可以影响血型的鉴定，比方说患者是自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤或者是白球比倒置，或者其它的血浆蛋白特别的患者常常是Rh消灭特别，甚至是ABOB原”，冷凝集素这些也会干扰血型的判定。白血病、MDS致了血型的鉴定有误。1ABO抗体效价低，影响了ABO老人或者大量输液的病人，血浆蛋白低的时候，ABOABO体的状况下会影响ABO反定型的结果。患者血标本当中含供者血〔输血反响后短期内采集的样本〕这时候会影响血型的判定。造血干细胞〔比方说骨髓移植、脐血移植、异基因的外周血干细胞移植以后的这种“嵌合体”，身体里头有供者的类型，有自己受者的这种类型的时候，在“嵌合体”到转化成供者血型的时候中血型鉴定会比较困难。我们在这里列出了输血相关的疾病和病原体，这是刚刚我们介绍的常见的这些，可以通过输血，尤其是白细胞传播的这些病毒。我们可以看到像B19细小病毒，疟原虫、弓形体、锥虫、巴贝虫，这都是一些比较特别的输血相关的传染病。这些疾病中最为突出的就是肝炎、艾滋病、巨细胞病毒、疟疾和梅毒。那窗口期其实是威逼输血安全的一个重要因素，窗口期就是指病毒感染后，病毒消灭在血液中的直到可以检测出相应病毒标志物前的这段时间，窗口期往往是检测不出病人，献血员携带这些病毒，导致他们去能够顺当献血，最终传播疾病。巨细胞病毒的感染很常见，尤其在骨髓移植、实体器官移植、艾滋病的病人、早产儿1500gCMV输注抗CMV这种血液，输注少白细胞成分或用白细胞滤器去除白细胞，赐予受血者，就是给患者输注CMV免疫球蛋白。我们现在临床上实际上能做尽量少白、去白。再有就是真有感染的时候有特别的药物，比方说磷钾酸钠或者是更替洛韦，再有就是注射免疫球蛋白。那么输血相关的不良反响，着重于预防和掌握。应当在严格筛选献血员，现在我们的试验条件、试验的设施已经相当的先进，但是现在世界各国都规定了必需对献血员进展严格的筛选，包括对献血者的既往医学史的调查。一般的体格检查和严格的血液的检测。在调查询问中应特别要留意排解一些高危人群的献血。血液检验涉及的输血相关的工程，我们规定是，比方说乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、肝功，就是转氨酶的这些检测。但随着科学技术的进展，以后还会增加一些检验的工程，进一步提高这种试剂的质量，以保证献血者和受血者的安全。依据国内和国际的这种先进阅历，输用无偿献血者采集的血液的时候，受血者发生肝炎的危急性要大大低于输注有偿献血的血液。所以应当大力地提倡无偿献血，削减有偿献血。我们还应当加强采血和血液制品的无菌操作技术，是毋庸置疑的。但采血、还有血液成分制备、血浆蛋白的分别过程当中，这是一个过程相当简单，发生细菌和病毒污染的机会很多，肯定要严格依据技术操作规程。再有就是对血液制品进展病毒的灭活。对血液制品进展病毒灭活是保证输血安全的另一道防线，虽然对献血者严格筛查和血液加工严格操作中可以大大提高血液质量和安全度，但不能完全掌握病毒的传播，因此在病毒感染的初期，人体尚未产生相应的抗体和抗体的水平很低，由于它不能到达这种可检测水平。所以这就要求我们对这种血制品应当进行病毒的灭活。由于这些试验方法、试剂的敏感性，还有人为的过失都会影响到病毒的检测，还有一些可以引起输血传播的病毒与微生物，现在还没有方法检测出来，或根本还没有被觉察。因此，在状况下，对血液制品进展病毒灭活，可以最大