困难气道管理(科室培训)剖析

困难气道管理专家意见解读与实施葛衡江1气道管理通气流畅插管顺利无损无污门上为主兼顾气管2困难气道管理

基本共识31.危害性严重麻醉相关并发症由气道管理不当引起50%42.预见性可&不可53.定义困难气道：（DifficultAirway）具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难（声门显露困难），或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气

DifficultMaskVentilation，DMV困难气管插管

DifficultIntubation，DI在没有自主呼吸的情况下，对病人既不能进行良好的面罩通气，又无法完成气管插管的危急情形，称为困难气道。是围术期最危险的急症。（CSA-2009）6问题一这些算不算“困难气道”71）困难面罩通气DMV不能提供适当面罩通气：面罩密封不好，过度漏气；气体出入的阻力过大；面罩通气不足的征象：看不到或不适当的胸部运动；听不到或不适当的呼吸音；出现气道严重梗阻的体征（三凹征等）；紫绀；SpO2

降低；胃胀气或胃扩张；呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常；肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足；合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变（如：高血压，心动过速，心律失常）麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，SpO2<92%）82）困难气管插管

DI困难喉镜显露:

用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级：II~III级，发生率：1-18%）困难气管插管:无论有无气管病变，气管插管需多次努力，更换喉镜片或操作者（喉镜显露分级：III级，发生率：1～4％）插管失败:在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜显露分级：III～IV级，发生率：0.05～0.35％）94.分类急症气道

插管困难+

通气困难

非急症气道插管困难（无通气困难）困难气道已预料的

未预料的急与否知与否10困难气道管理

基本要点评估，记录，防范，急救111.评估1）所有病人在麻醉前必须评估气道90％以上的困难插管病人可以通过术前估计被发现按照一定规则和预案，有准备、有步骤实施处理将显著增加安全性。2）询问病史能获得重要信息（尤其是通气困难）麻醉或手术的困难气道史鼾症情况颈部或气道的手术、放疗史体位123）常用的气道评估方法咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级）张口度（InterincisorDistance）

甲颏距离（ThyromentalDistance）下颚前伸幅度（下颌关节活动度）

（Relationofmaxillaryandmandibularincisors）头颈运动幅度（寰椎关节活动度)

（Rangeofmotionofheadandneck）喉镜显露分级（laryngoscopicviewgradingsystem）（适用麻醉诱导开始后）这些方法多数是基于传统喉镜应用喉头高13①Mallampati（马氏）分级14②喉镜显露分级喉镜下声门显露程度分级15③

张口度上下门齿间距小于3cm可能张口受限喉镜无法置入声门显露困难

16④甲颏距离

（ThyromentalDistance）头处于伸展位，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离成人正常值＞6.5cm（三横指以上）该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响小于6cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。17

测量甲颏距离三横指18⑤下颚前伸幅度（下颌关节活动度）下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。前伸幅度越大，喉部显露越容易19下颌关节活动度20⑥

头颈运动幅度（寰椎关节活动度）寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度伸展幅度愈大，就愈能使口轴接近咽轴和喉轴检查方法：直立位让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动然后试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动眼向天花板看－向下看，角度>120º<90º时有困难气道的可能21头颈运动幅度

（寰椎关节活动度)＞120°正常＜90°有插管困难可能22⑦提示困难气道的其他因素上门齿过长小下颌（巴）上颚高度拱挺变窄下颚空间小大舌头颈项粗短，疤痕挛缩肢端肥大肥胖头颈部放射治疗颈椎前突23242.记录所有评估均应记录在案体现在病历即麻醉文书中完善麻醉记录253.防范思想准备已知：拟定预案，理清思路未知：首次尝试，知己知彼人员准备已知：提前约请未知：暂停求援器具准备261）处理思路已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气，防止转成急症气道，微创未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气，挽救生命272）常用器具1.面罩通气，通气导管2.普通喉镜，McCoy喉镜3.可视喉镜4.纤维光导支气管镜5.光棒，探条6.逆行插管7.喉罩8.气管-食管联合导管9.环甲膜穿刺置管，喷射通气10.手术建立气道28困难气道工具车（箱）每个麻醉科都应至少准备一个常规困难气道设备车或箱内容可结合本科室具体条件有所调整但务必至少有一种急症气道工具设备车应由专人负责定期检查、补充、更新各种器具处于备用状态并定位（点）放置29问题二面罩通气不畅或有阻力增加面罩密闭性避免充气过度改善托下颌方法增加助手放置口咽或鼻咽通气道30口咽通气道舌后坠31鼻咽通气道32双人最大努力面罩通气33问题三咽喉与声门显露不佳增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结导管前端轻柔挑动或放置探条管芯拔出时稳定或进入声门后再拔出排除肌松不足上述方法不能改善非急：放弃盲插暂停：分析原因求援：调整方法急症：紧急措施探条轻柔应用更换器具（纤支镜）34McCoy喉镜35Shikani视可尼－硬质纤维气管镜36光棒引导插管37弹性探针引导插管38便携式可视喉镜39可视喉镜的优势40纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求低多用于非急症气道影响因素口咽分泌物多或出血解剖异常或变化病人配合与否（视具体情况）41环甲膜穿刺逆行插管1）置入引导丝（向头端）2）经口（鼻）腔引出导丝3）将导管套入引导丝424）将引导丝两端适度牵张5）导管沿引到导向气管滑入6）导管进入声门后受到引导丝拦截会出现阻力7）适度放松导丝，让导管向气管内滑动8）确认导管进入气管后，经口（鼻）腔或穿刺点抽出引导丝，妥善固定导管43问题四看不见，插不进能通气不急：始终记住：退一步，海阔天空恢复自主通气；改期，或更换人员喉罩、通气道等声门上器具不能通气紧急措施维持生命体征444.急救保证通气和氧合、防止缺氧是最关键的！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！

除非麻醉医师已经确定通气是可行的否则不应让病人的呼吸暂停插管发生困难时，最常见也是最危险的问题只顾插管而忘记了通气45食道·气管联合导管

EsophagealLaryngealAirway46进入食道进入气管47环甲膜切开48“灭火器”快速环甲膜穿刺置管4995-B型快速环甲膜切开器

第三军医大学野战外科研究所刀柄及刀片刀鞘撑开钳50环甲膜切开螺旋式51环甲膜穿刺简易替代办法52环甲膜穿刺喷射通气53气管切开54气管切开套件（穿刺置管式）主要配件

①手术刀

②穿刺针

③注射器

（测试空气用）

④钢丝（架）

⑤扩张器

⑥气管扩张钳

⑦气管导管55切开部位确定56穿刺置入钢丝57扩张58置入

气管扩张钳123459放置气管内导管60问题五声门下气管内的障碍气管外部受压气管内部占位出血异物胸腔巨大纤维瘤巨舌甲状腺巨大肿瘤驼背（直肠Ca，剖腹产）气管内出血介入止血气管内肿瘤（A-V转流）烟厂厂长（局麻下气管切开）李振勋（气管造口导管脱落）邓志富（气管造口渗血栓塞）颈内静脉穿刺后巨大血肿ICU自拔管颌面绷带病人拔管61困难气道管理

小结621.基本职责麻醉医师对气道管理的三项职责认识可能发生的气道问题策划预防措施，熟练应用技术插管失败后确保病人安全的方法632.建立流程（CSA）已预料的困难气道流程图防止发生通气困难（急症气道）局麻镇静维持自主呼吸微创方法－精细未预料的困难气道流程图预防和处理急症气道急救方法－时间专家意见643.充分充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧654.处理原则㈠已预测的困难插管

如术前已确认或怀疑有可能插管困难，应充分准备，设计方案应当预见有可能发生的并发症，多制定几种对策，当某种技术不能凑效而插管失败时，及时采取另一种方法进行插管，应避免用同一种方法反复插管，以免加重损伤又延误时间。在确保病人生命安全的前提下，根据病人的具体情况选择适当的插管方法。66清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻诱导选择一种无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜喉罩/插管喉罩光棒/可视硬质管芯类可视喉镜经鼻盲探插管插管失败喉镜＋探条/管芯插管失败已预料的困难气道流程图67㈡未预测的困难插管如果既不能进行面罩通气，又不能插管，病人将很快出现导致脑缺氧，甚至生命受到威胁的危急情况，应立即采取以下措施：

①喉罩或联合导管，或TTJV；

②经喉罩插管，或手术建立通气道

③

呼叫援助

④使病人清醒重建自主呼吸道68未预料的困难气道流程图气管插管环甲膜穿刺通气装置转换中保证通气和氧合

唤醒病人喉镜能否看到声门？通气不良加强面罩通气测试气道—面罩控制通气全麻诱导(分步)可视硬质管芯类喉镜试插管一次喉管/联合导管调换喉镜片＋探条/管芯纤维气管镜喉罩/插管喉罩光棒/可视硬质管芯类可视喉镜非急症气道工具喉罩（首选）呼叫帮助急症气道工具是否可以通气不能通气69705.后续处理㈠安全拔管

对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎，在手术结束后必须安全地拔管，如果在拔管过程中出现问题就有需要再插管的可能，而且插管会遇到困难甚至失败。最安全的拔管时机是病人清醒合作，自主呼吸和