CMV+HFO应用思考陈贤南

HFO+CMV与心肺功能支持

首都医科大学附属北京儿童医院陈贤楠2023/2/11chenxian-nan

机械通气分类

应用呼吸机进行通气换气和循环功能的支持分类：常规/非常规机械通气（相对的〕单纯/复合（联合）机械通气有创/无创机械通气正压/负压机械通气2023/2/12chenxian-nan

程序化心肺功能支持适宜技术高新技术nCPAP无创CMV有创CMV体外膜肺血管内氧合液体通气HFO+CMV表面活性物质

iNO和NO供体吸入PAV2023/2/13chenxian-nan心肺支持的目标维持通气和氧合/氧运输功能缩短急/危重症缺氧持续时间或维持适宜的高氧血症状态避免机械通气相关性肺损伤和循环抑制主动治疗作用？

1、气道/肺泡内分泌物和炎症介质引流、清除2、最佳的心肺功能匹配2023/2/14chenxian-nan近年来ARDS机械通气策略/模式的共识和分歧是什么？共识：低潮气量肺保护性策略序贯性机械通气策略：适宜技术/高新技术无创通气/有创通气单一/联合呼吸支持最佳PEEP

肺复张分歧：最佳PEEP/高PEEP

潮气肺复张/全肺复张触发敏感性/敏感性与可靠性平衡点2023/2/15chenxian-nanARDS呼吸支持策略的共识低潮气量低压力的肺保护策略最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气、HFO/iNO/PS2023/2/16chenxian-nan分歧点在哪里？单纯的低潮气量通气策略受到质疑，高PEEP（16～20cmH2O）+低潮气量可能是更完善的肺保护策略2023/2/17chenxian-nan分歧的焦点？对人类呼吸系统特点的认识存在不同！人类几十亿年中进化中获得最大的肺通气面积，但是容易闭陷，自然进化中存在4种代偿机制:

①表面张力维持其功能，②胸壁硬，维持胸内负压③肺泡间相互依存[interdependency]④小气道壁薄、小气道闭陷(air-trapping).此机制在ARDS/睡眠时对保持氧合水平有重要作用。但一旦表面活性物质下降,小气道闭陷机制失效，发生致命肺损伤2023/2/18chenxian-nan如何实现最佳通气策略？完善的nCPAP,HFO+CMV是实现正真同步呼吸和最佳PEEP+低潮气量的理想肺保护通气策略的通气方式德国Stephanie小儿呼吸机能否满足上述最佳策略的要求2023/2/19chenxian-nanHFOV的临床治疗作用2023/2/110chenxian-nanHFOV提高肺氧合交换机制不同：氧分子弥散机制的增强；氧气在肺泡内分布更加均匀；高频振荡波在较高的肺泡平均气道压下，维持最佳的肺容量状态。HFOV与CMV

疗效比较2023/2/111chenxian-nanHFOV减少机械通气肺损伤

CMV引起肺损伤的机制容量伤(volutrauma):肺泡过度充气和气体分布不匀闭合伤(atelectrauma):肺泡重复打开/闭合氧中毒(oxygentoxicity)：高浓度氧气吸入生物伤(biotrauma)：炎性细胞因子引起的损伤生理性的呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤和心功能抑制明显降低。

通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于常频通气，同时可在较低的吸入氧浓度下维持与常频通气相同的氧合水平，从而减轻了氧中毒的危险性

HFOV与CMV

疗效比较2023/2/112chenxian-nanCMV+HFO优势有利获取最佳肺容量和最佳PEEP有利分泌物松动、引流避免单纯HFO风险和气道管理难度潜在的主动呼吸支持作用（细胞因子）关键点：找到与CMV相匹配的HFO参数2023/2/113chenxian-nan关于HFO+CMV的思考应用时机具体操作振荡波衰减：气管插管、输气管道

气道管理：肺复张、吸痰间隔是否全气囊密封？参数调节(两种通气模式的主次作用？)积累循证医学的证据：与单纯CMV或HFO比较，评估不同病人病死率、持续应用的时间和并发症发生率等2023/2/114chenxian-nanHFOV与CMV（三）

——提高通气能力高频振荡

增加ΔP

提高DistalΔP/ProximalΔP（气道通畅，插管内径）降低频率开放气管插管套囊参数间互相影响呈非线性关系，Vmin=fVt2常频通气增加潮气量和吸气峰压增加频率吸气时间参数间互相影响呈线性关，Vmin=fVtHFOV和CMV以两种不同机制进行气体交换，参数间互相影响的机制亦不同。2023/2/115chenxian-nan不能用常频通气理论去指导调节高频参数目前高频的监测手段不够完整，临床疗效是指导参数调节的唯一指标单纯HFO与HFO+CMV的参数调节的差异2023/2/116chenxian-nanHFO与CMV比较⒈气体弥散机制代替对流机制：弥散机制是一种非线性、混沌气体动力学机制。肺泡和肺容量的初始状态的微细变化使肺通气和氧合作用产生指数级差别，甚至是相反的结果。因此临床必须及时、精细调节。⒉HFOV结合液体通气是气/液或液体的体内外交换代替单纯的气体交换。⒊主动呼气代替被动呼气。⒋相对稳定的肺容量代替潮气变化的肺容量（容量监测代替压力、流量或阻力监测）⒌整合的主动的治疗作用代替单纯呼吸支持功能（包括氧合/氧运输功能、心/肺/血液功能）2023/2/117chenxian-nan危重症应用HFO＋CMV的目的⒈减轻潜在容量/气压伤危险性。⒉降低吸入氧浓度，避免氧中毒。⒊纠正心肺功能匹配失调⒋使已存在的肺损伤尽快愈合。⒌减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺疾患（chroniclungdisease，CLD）等后遗症的发生率。⒍缩短严重ARDS疗程。2023/2/118chenxian-nan

HFO临床治疗作用的定位

危重病人呼吸支持的另一种选择2023/2/119chenxian-nanEditorial:TheIncrementalApplicationofLung-ProtectiveHigh–FrequencyOscillatoryVentilation

AmJRespirCritCareMed2002;166:786~787Adesigndeficiencyinthisstudyistheabsenceofsystematicvolume-recruitmentmaneuvers.Ithasbeenknownfor20yearsthatrecruitmentmaneuversareneededduringHFOVtoreverseatelectasis.HFOVismostlungprotectiveinanimalmodelswhenalveolarre-expansionisachievedusingavolume-recruitmentmaneuverandthenmaintainedwithappropriatemeanairwaypressure.2023/2/120chenxian-nan有关HFO基础和临床应用实验研究1

－HFOV结合1ppmNO吸入对肺氧合的作用中华儿科杂志1999,37:604实验研究2.

--HFOV＋8ppmNO吸入的综合作用实验中华儿科杂志2002，40：23

实验研究3.

--HFOV结合PLV

中华医学杂志2001，81：97

实验研究4.--HFOV时肺容量的测定

PediartrCritCareMed2002,3(3)：275

HFOV应用1－高频振荡治疗新生儿胎粪吸入综合征

中华儿科杂志2001.39(4)：195－197

HFO应用2(2003年前)

－实行肺复张策略NICU共应用46例，应用病种包括：RDS、MAS、肺出血、ARF＋气胸、早产儿ARF；PICU共应用21例，应用于各种严重全身感染和大手术/骨髓移植后所致的MODS、ARDS，HFO＋NO2例

2023/2/121chenxian-nanHFO治疗重症SARS例1男50岁体重80kg,CMV24h,出现纵隔气肿和双侧气胸，严重缺氧紧急行胸腔闭式引流，CMV46小时，FiO2

1.0,PEEP18cmH2O，SpO285%。200,5,3晚8点半开始应用Senser-Medics3100BHFO,HFO设定：MAP25,P55,f4Hz,flow40L/min.开始20分钟内，进行三次肺复张后，SpO2由90上升至96%，随之降低FiO2至0.8,维持SpO290~93%，在肺复张和HFO维持期间，心率，血压无明显变化。共应用HFO9天。ARDS病情缓解，右侧胸腔仍存在气胸。因感染未能控制(血培养MRSE,痰培养白念珠菌)，心血管功能受损逐渐加重，病程33天晚上持续高热39~40.8℃,休克加重，经18小时抢救无效死亡。2023/2/122chenxian-nan高频和常频气体交换机制的区别2023/2/123chenxian-nan经典流体力学概念压力，流量和阻力(三者相互关系与流体介质种类、系统顺应性有关，机械通气时与频率有关)循环和呼吸生理性功能主要取决于流量（潮气量和每搏出量），即气体交换量和脏器血液灌注量压力参数的局限性：压力是一种势能，类似于电压，没有负荷时，电压并不做功CMV时压力和流量相关性相对较好，较稳定。主要受肺顺应性影响，顺应性与肺容量(静态)和阻力(动态)有关2023/2/124chenxian-nan

高频通气时气体力学的特点1、不是经典流体力学的规律，压力和流量相关性差，压力参数的意义相对小；同时也提供了增加气流量(弥散)而不增加压力的可能2、有人把HFO和CMV的压力和流量比喻为液体通气和气体通气时两者的压力和流量相关性的不同。（液体通气时先是流量的变化，才引起压力增加，这也是HFO的潜在治疗作用）2023/2/125chenxian-nan