第十七章临终护理

第十七章

临终护理主要内容第一节临终关怀第二节濒死与死亡第三节临终患者及家属的护理第四节死亡后护理17－4第一节临终关怀临终关怀的概念和意义临终关怀的发展临终关怀的研究内容临终关怀的理念和组织形式临终关怀机构的基本服务项目17－5一、临终关怀的概念和意义临终关怀(hospicecare)由社会各层次人员组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。17－6一、临终关怀的概念和意义临终关怀的意义对临终患者的意义

对患者家属的意义

对医学的意义

对社会的意义

17－7二、临终关怀的发展始于20世纪60年代，桑德斯在英国，创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。1988年7月，天津医学院（现天津医科大学）成立了中国第一个临终关怀研究中心。1988年10月，上海成立了中国第一个临终关怀医院---文汇护理院。17－8二、临终关怀的发展理论引进和研究起步阶段宣传普及和专业培训阶段学术研究和临床实践全面发展阶段17－9三、临终关怀的研究内容临终患者及家属的需求临终患者及家属的全面照护死亡教育临终关怀的模式多学科---整体性---姑息照顾17－10死亡教育是一个教学过程：运用与死亡有关的知识→进行教育→树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观→更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡→对待和接受死亡。17－11死亡教育内容：死亡的本质对待濒死和死亡的态度及情绪对残废与濒死的调适处理17－12死亡教育对象：临终患者及其家属。目的：帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。17－13四、临终关怀的理念和组织形式理念以照料为中心（治愈为主---对症为主）维护人的尊严和权利

提高临终患者生命质量

加强死亡教育以使其接纳死亡提供全面的整体照护

17－14四、临终关怀的理念和组织形式组织形式独立的临终关怀院

附设临终关怀病房

居家式临终关怀

癌症患者俱乐部17－15五、临终关怀机构的基本服务项目1．姑息性医疗照护2．临终护理3．临终心理咨询和辅导4．临终关怀社会服务17－16第二节

濒死与死亡濒死与死亡的定义死亡的标准死亡过程的分期17－17一、濒死与死亡的定义濒死（dying）

即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。17－18一、濒死与死亡的定义死亡（death）传统概念：心肺功能的停止。社会本质定义：个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。17－19二、死亡的标准新的死亡标准脑死亡（braindeath）“脑功能不可逆性丧失”17－201．无感受性和反应性对刺激完全无反应，即使剧痛刺激也不能引出反应。2．无运动、无呼吸观察1小时后撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸3．无反射瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽反射和跟踺反射。二、死亡的标准17－214．脑电波平坦上述四条标准24小时内多次复查后结果无变化，并应当排除两种情况，即体温过低（<32.2℃）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的影响，其结果才有意义，即可宣告死亡。二、死亡的标准17－22三、死亡过程的分期死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。17－23三、死亡过程的分期濒死期又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。17－24三、死亡过程的分期临床死亡期临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。（持续5-6分钟）

17－25三、死亡过程的分期生物学死亡期---细胞死亡指全身器官，组织，细胞生命活动停止，从大脑皮层开始，中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，出现不可逆变化，无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。17－26三、死亡过程的分期尸冷死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降。前10个小时，每小时1℃，之后每小时0.5℃，24小时与环境温度相同。

肛温17－27三、死亡过程的分期尸斑死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹。

死后2-4小时出现身体最低部位17－28三、死亡过程的分期尸僵尸体肌肉僵硬，关节固定。从小块肌肉开始死后1-3小时开始出现，4-6小时到全身，12-16小时最硬，24小时减弱（尸僵缓解）。17－29三、死亡过程的分期尸体腐败死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解。尸臭尸绿死后24小时右下腹开始17－3010月8日为世界临终关怀及舒缓治疗日

2005年10月8日，第一个世界临终关怀及舒缓治疗日走进中国英8岁男孩举行临终婚礼婚礼次日含笑离去

美9岁白血病女孩与7岁病友举行“临终婚礼”

泰戈尔《飞鸟集》第三节临终患者及家属的护理临终患者的生理评估及护理临终患者的心理评估及护理临终家属的护理17－35临终患者的生理、心理反应及护理比较评估常见问题护理目标护理措施生理变化肌张力丧失胃肠道蠕动减弱循环功能减退呼吸功能减退知觉改变意识改变疼痛活动无耐力皮肤完整性受损自理能力缺陷大小便失禁营养失调体液不足清理呼吸道无效感知改变有误吸的危险疼痛满足基本生理需要症状基本得到控制病痛减轻生活安详、平和改善呼吸功能减轻疼痛（三步阶梯）促进患者舒适（位皮口暖）增进食欲，加强营养减轻感知觉改变的影响（境眼听）观察病情变化心理变化否认期愤怒期协议期忧郁期接受期震惊、否认气氛、暴怒、嫉妒乞求、配合失落、悲伤、退缩、沉默、绝望平静、坦然能识别所处的心理反应阶段能调节、适应各阶段的心理反应真诚、沟通一致、陪伴理解、宽容主动关心、积极引导鼓励、支持、预防自杀尊重、防打扰WHO推荐三部阶梯疗法阶

梯 治

疗

药

物轻度疼痛非阿片类止痛药士

辅助药物

（阿司匹林、布洛芬、百服宁、芬必得、吲哚美辛）中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药

士

辅助药物

（曲马多、强痛定、可待因）重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药

士

辅助药物

（吗啡、杜冷丁）

健康疾病稳定否认平静、坦然愤怒为什么是我？！协议不错，是我，但是……忧郁是的，就是我。接受我已经准备好了。14235诊断出绝症求生奇迹低落绝望退缩临终患者的心理历程不可能是我！你们弄错了！患者感到震惊否认自己患不治之症患者仍报有希望配合治疗与护理产生悲伤、退缩、情绪低落沉默、哭泣等反应即将面临死亡的事实情感平静三、临终患者家属的护理临终曲线：曲线的长短和形式决定临终的历程，根据病情，或急转直下、或慢慢延长、或时好时坏、或起伏波动。

时间长短影响巨大17－43三、临终患者家属的护理临终患者家属的心理反应个人需要的推迟或放弃家庭中角色与职务的调整与再适应压力增加，社会交流减少17－44三、临终患者家属的护理临终患者家属的护理满足家属照顾患者的需要鼓励家属表达感情指导家属对患者生活照顾协助维持家庭的完整性满足家属本身生理，心理和社会方面的需求17－45第四节死亡后护理尸体护理居丧期的护理17－46

一、尸体护理【注意事项】必须先由医生开出死亡通知,并得到家属许可后，方可进行尸体护理。在向家属解释过程中，护士应具有同情心和爱心，沟通的语言要体现对死者家属的关心和体贴，安慰家属时可配合使用体态语言会收到良好的效果。17－50二、丧亲者的护理丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：冲击与怀疑期逐渐承认期恢复常态期克服失落感期理想化期恢复期17－51二、丧亲者的护理影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素对死者依赖程度和亲密度患者病程的长短死者的年龄与家人年龄家属的文化水平与性格其他支持系统失去亲人后的生活改变17－53二、丧亲者的护理丧亲者居丧期的护理做好死者尸体护理心理辅导尽量满足家属的需要鼓励亲属之间相互安慰17－54二、丧亲者的护理丧亲者居丧期的护理协助解决实际困难协助建立新的人际关系协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社