2023年公卫执业医师考试实践技能

间接测血压的方法血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。血压计测量血压的方法与环节：①病人检测血压前30分钟内严禁吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5〜10分钟。②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）O被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45度；④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2〜3c叫⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；.因抢救需要(如心内注射，做心电图)，停止按压不要超过15s..婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次/分钟。血行播散型肺结核的辅助检查(1)肺野均匀分布。1.5〜2mm大小。(3)密度相同的粟粒状病灶。V型：其他肺外结核。食物中毒的总结与报告食物中毒发生后，均应根据调查资料进行整理与总结。总结内容涉及：食物中毒发生的通过(涉及中毒，发病率，死亡率等)、病人临床表现(涉及潜伏期、重要症状、化验结果和治疗通过等)、引起中毒的食品、食品被污染的因素，对中毒食品及其污染因素所进行的检查结果、最后诊断以及对中毒事件的解决。发生食物中毒的单位应针对导致中毒的因素提出相应的防止措施。如建立健全卫生制度，对食品从业人员进行防止食物中毒的卫生知识技术培训，加强检查管理制度，改善布局和环境，增添有助于提高食品卫生质量的必要设备等。根据卫生部颁布的《食物中毒调查报告办法》的规定，各级医疗机构及中毒单位主管负责人，有责任在中毒发生后，积极向本地卫生监督部门报告。各级卫生监督部门应在24小时内填写《食物中毒报告卡》(内容涉及：中毒单位、地址、进食时间、进食人数、发病时间、中毒人数、住院人数、死亡人数、引起(可疑)中毒食物、中毒因素及通过、中毒表现、采样检查结果、结论等)向上级卫生部门报告。省、市、自治区卫生监督部门，则应填写《食物中毒报表》报卫生部。现场样品采集保存和运送的原则、方法及检测结果判读(1)生物性样品：血、尿、便、呼吸道分泌物。(2)环境样品：空气、土壤、水。(3)食品样品及食品用品现场调查设计⑴调查目的(2)调查内容(3)调查方法(4)调查指标拟定(5)调查表设计(6)调查环节减压一般有两种方法减压a.将喷雾器水平横放，胶喉接点在上，喷嘴向上，按下控制阀让气体溢出。b.将压力阀中的金属环拉起，握着它一会儿就可以减少压力。手动式喷雾消毒器装配喷雾器必须配上喷杆方可使用。装配喷杆时，需先除下喷雾器开关阀之胶盖，紧握开关阀把手，便可将喷杆拧上。慢性菌痢与其他疾病的鉴别(1)结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做领灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。(2)溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人领灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。(3)慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。尿颜色检测的临床意义灰白色云雾状混浊，常见于脓尿；红色云雾状混浊常为血尿；酱油色多为急性血管内溶血所引起的血红蛋白尿；深黄色为服红素尿，见于阻塞性或肝细胞性黄疽；乳白色为乳糜尿，有时有小血块并存，常见于血丝虫病；混浊多为无机盐结晶尿。骨骼标志之视诊胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相称于第8胸椎水平。两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角。胸部的触诊涉及胸廓扩张度、语音震颇、胸膜摩擦感等检查。.胸廓扩张度：检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行安静呼吸和深呼吸，运用手掌感觉双侧呼吸运动的限度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。.语音震颤：检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi”长音,通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等;增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。.胸膜摩擦感：检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。铁中毒的急救解决.口服中毒者用5%碳酸氢钠洗胃。继而口服牛奶、豆浆、鸡蛋清加药用炭。.驱铁治疗去铁胺20mg/kg加入葡萄糖液中静脉滴注，每6小时1次，直到症状缓解。或喷替酸钙钠（促排灵）0.5〜1.0g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。用3日间歇4日为1疗程。忌用二疏丙醇，因其在体内可与铁形成毒性更大的铁络合物，加重中毒。.金属烟尘热见锌中毒。.对症治疗:（1）呕血和便血时可使用氨甲苯酸、氨基己酸、巴曲酶（立止血）或云南白药等。上消化道出血者还可使用西咪替丁或奥美拉喳。必要时可输血。（2）输液，维持水电解质和酸碱平衡，纠正低血压，改善心功能。淋巴结的检查方法检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（涉及皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、痿管等）也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的重要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取互相垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。(1)颌下淋巴结：检查时检查者用左手扶被检查者头部,使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。(2)颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。(3)锁骨上窝：被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进行滑动触诊。(4)腋窝淋巴结：检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。(5)滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。(6)腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。温湿度计的操作环节.推出探头；.打开电源开关；.测量湿度按钮；.测量温度按钮；.打开测湿按钮，待仪器稳定后读取室内湿度；.打开测温按钮，待仪器稳定后读取室内温度；.关闭电源，收回探头。脑梗死的诊断中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA,症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在初期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT,DWLPWI有助于初期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。有机磷农药中毒的病史采集.职业史：应具体询问工作经历，准时间顺序记录以往所有职业史，涉及工作起止的时间、工种、岗位。.苯接触史：了解生产流程、操作方法、苯的每日使用量、每日接触时间、车间通风、个人防护措施等，以便判断苯的接触机会和强度。如为急性中毒事故，询问当时生产有无端障、意外泄漏、防护设备失灵等。.现病史：患者症状出现时间、地点、病情通过、患病人数、现场解决情况。4.既往史：有无血液系统疾病如贫血、白细胞减少、血小板减少、月通过多或功能性子宫出血；有无慢性肝脏疾病。季节性鼻炎的临床特点重要由花粉引起，故又称花粉症。也有称枯草热，但与夏季枯草无缘，也无发热，实为误称。发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒，结膜充血，严重者水肿，以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵，每次常连续数个之多。每日鼻塞，伴有大量水样鼻涕，天天须换洗多次手帕。鼻痒难忍，不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过,多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风，但次年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时，才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时，由于植物种类的差异可不发病，但过若干年后也也许由于本地某种花粉反复致敏而再度发病。副伤寒的防止防止副伤寒要注意饮食卫生，把好“病从口入”关：1、不生吃或半生吃毛蜡、牡蛎、蛭子等海产品。2、不要到卫生条件差的摊点、餐馆就餐。3、养成良好的卫生习惯，不喝生水，饭前便后要洗手。4、凡有不明因素连续发热病人，要及时到医院诊断治疗，以免延误病情。⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观测汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20〜30mm；⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2〜4mm/秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢；⑧拟定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音忽然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。小儿流行性感冒的并发症婴幼儿患者感染常波及下呼吸道，尤以肺炎者为严重，肺炎可由流感病毒所致，或为继发性细菌感染，多由流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌所引起。起病急，常于48小时内见高热，连续不退；少数先中档度发热，2〜35、家中以及周边有伤寒病人时，更要注意自我保护。对也许污染的物品可选用煮沸、消毒药浸泡等方式消毒。6、应急性防止服药，可用复方新诺明2片，天天两次,服用3-5天。7、应急接种：对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的防止接。细菌性痢疾的并发症（一）痢疾杆菌败血症：重要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的初期，临床症状重，病死率高（可达46%）,及时应用有效抗生素可减少病死率。（二）溶血尿毒综合征（HUS）:此为严重的一种并发症。因素不明，也许与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因忽然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。（三）关节炎：菌痢并发关节炎较少见。重要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“0”值正常，可视为一种变态反映所致，激素治疗可缓解。

有机磷农药中毒的主症.呼吸系统：胸有压迫感、流滋、鼻粘膜充血，呼吸困难，紫细，呼吸肌无力，肺有罗音。.消化系统：恶心、呕吐、流涎、腹胀、腹痛。.神经系统：头痛、头晕、月几肉痉挛、抽搐、牙关紧闭、语言障碍、乏力、失眠、语言障碍、乏力、失眠、语言障碍、乏力、失眠、语言障碍、乏力、失眠、语言障碍、乏力、失眠、烦躁不安、大汗等。语言障碍、乏力、失眠、烦躁不安、大汗等。.其他：心跳迟缓、血压下降，水疱、红斑、面色苍白等皮肤症状，瞳孔缩小、眼球重压感。亚硝酸盐中毒的病因.腐烂变质的蔬菜，存放在铁器里的隔夜熟菜或腌制时间不久的咸菜，在细菌的作用下，使蔬菜中的硝酸盐还原成亚硝酸盐而引起中毒。.在胃肠消化功能失调及胃酸过低的情况下，使肠内硝酸盐还原菌大量繁殖，或进食含硝酸盐蔬菜后，在肠内经细菌作用下产生大量亚硝酸盐引起中毒。.某些地区的水中具有较多的硝酸盐及亚硝酸盐，如用这样的水煮粥，并在不洁的容器内存放过久，加上细菌的作用，将硝酸盐转变为亚硝酸盐而引起中毒。此外，亦可由于对咸肉制品和香肠着色而过多地加入硝酸盐和亚硝酸盐，从而引起中毒。此外误服具有亚硝酸盐的制剂如亚硝酸钠，也会引起中毒。亚硝酸盐中毒对血管运动中枢和血液呈现毒性作用。亚硝酸盐是一^中氧化剂，进入血中后发生氧化作用，使血液中本来供应组织氧气的低铁血红蛋白（氧合血红蛋白）发生氧化，变成高铁血红蛋白（氧化血红蛋白），与氧结合得非常牢固不易脱离，使其失去输送氧的能力，引起组织缺氧。日后渐升高，常伴严重喘息及发纣，甚至热退后仍有气喘，偶见草黄色胸腔积液。常有呕吐、腹泻等，严重时吐咖啡样物，或伴发肠出血，均为重症表现。有时初期可出现惊厥、昏迷、颈强直等，脑脊液压力增高，细胞数可正常，蛋白质正常或稍增，病程中可发生偏瘫，但恢复多较快。初期X线检查，肺门两侧可见点状或絮状不规则阴影，后融合为小片或块状阴影。肺炎病程短至1周，长可月余，平均住院约3周。体温波动，肺部体征消失缓慢。其他尚可并发鼻炎、咽峡炎、中耳炎、喉炎、气管支气管炎、心肌炎、脑炎、腮腺炎等。乙型流感可并发Reyezs综合征。偶见化脓性关节炎、腹膜炎、神经炎、肾炎及小腿脚跟发烫疼痛等。病毒性肝炎诊断标准.疑似病例①有肝炎接触史，或饮食不洁史（甲型肝炎）、输血或应用血制品史（乙、丙、丁型肝炎）。②最近出现食欲减退，恶心厌油，乏力，巩膜黄染，茶色尿，肝脏肿大，肝区痛等，不能除外其他疾病者。③血清ALT反复升高而不能以其他因素解释者。.确诊病例病原学或血清学检测的阳性结果有助于拟定诊断。病毒性肝炎的病理变化（一）急性肝炎肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。电镜下可见内质网显著扩大，核糖体脱落，线粒体减少，蝶断裂，糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死，此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死，电镜下呈细胞器凝聚现象。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸涧。汇管区的改变多不明显，但有的病例出现较明显的炎性细胞浸润，重要是淋巴细胞，另一方面是单核细胞和浆细胞。肝窦内枯否细胞增生肥大。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大，有的有核丝分裂，双核现象，以致可出现肝细胞索排列紊乱现象。黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重，小叶内淤胆现象较明显，表现为一些肝细胞浆内有胆色素滞留，肿胀的肝细胞之间有毛细胞胆管淤胆。（二）慢性肝炎.慢性迁延型肝炎肝脏大多较正常为大（即有肿大现象），质较软。镜下改变有以下3类。(1)慢性小叶性肝炎：以肝细胞变性、坏死及小叶内炎性细胞侵润为主。汇管区改变不明显。(2)慢性间隔性肝炎：有轻度的肝细胞变性及坏死，伴以小叶内炎性细胞浸润。汇管区纤维组织伸展入小叶内，形成间隔，间隔内炎性细胞很少，无假小叶形成。(3)慢性门脉性肝炎：肝细胞变性较轻，有少数点状坏死，偶见嗜酸性小体。汇管区有多数炎性细胞浸润，致便汇管区增大。但无界板破坏或碎屑状坏死。.慢性活动型肝炎肝脏体积增大或不大，质中档硬度。镜下改变可分为中、重二型。(1)中型慢性活动型肝炎：小叶周边有广泛的碎屑状坏死和积极纤维间隔形成。小叶内肝细胞变性及坏死均较严重，可见融合性坏死或桥形坏死以及被动性间隔形成。小叶结构大部保存。(2)重型慢性活动肝炎：桥形坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性……(现在的分法是：轻度慢性肝炎，中度慢性肝炎，中度慢性肝炎)(三)重型肝炎.急性重型肝炎：肝脏体积明显缩小，边沿变薄，质软、包膜皱缩。镜下见到广泛的肝细胞坏死消失，遗留细胞网支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细胞肿胀为主，细胞互相挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有多数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。.亚急性重型肝炎：肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均大小不等的再生结节。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。.慢性重型肝炎：在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上，有新鲜的大块或亚大块坏死。（四）淤胆型肝炎有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周边有明显的炎性细胞浸润。腹部叩诊.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。.肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（膈下积气）、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提醒炎症或者肝脏急剧增大。.脾脏叩诊正常脾脏位于左腋中线9〜11肋间范围内，长度4〜7咖，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。.移动性浊音检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动导致移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧