空气洁净技术的原则与注意事项(2011)-倪小平

空气洁净技术原理与注意事项杭州市疾病预防控制中心倪晓平医院空气中气溶胶分类固态（微粒）：直径在0.003µm～100µm；液态（蒸汽）：直径在1µm～9µm；气态：直径在0.0003µm～0.007µm；孢子：内生孢子直径在2µm～6µm；微生物气溶胶特性

一、来源的多相性土壤、水体、大气、人体、动物、植物是医院内微生物气溶胶的六大来源；尤其是它们相互之间可以进行交换，再释放与空气中，从而使医院的微生物气溶胶问题变得更加复杂。微生物气溶胶特性二、种类的多样性1、细菌：结核杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌等，2、真菌类：球孢子菌、念珠菌、曲霉等，约600余种；3、病毒类：麻疹、流感病毒、风疹；4、其他：支原体、衣原体、立克次体等。

微生物气溶胶特性

三、活力的易变性微生物气溶胶的活性从它形成的那一瞬间开始就处于不稳定的状态；影响微生物气溶胶存活的因素，有微生物的种类、气溶胶化前的悬浮基质、采样技术及在气溶胶老化过程中的气温、相对湿度、大气中的气体、照射等因素。微生物气溶胶特性

四、播散的三维性气溶胶的播散很复杂，受到的影响因素又很多，但在医院的小环境内，主要受气流影响，其次是重力、静电、布郎运动及各种动量等；其结果是室内的污染不断和周围空气混合，并向上下、左右、前后三维空间运动，播散到临近房间及一切可到达的环境。微生物气溶胶特性

五、沉积的再生性沉积在环境物表上的尘粒，由于风吹（人员走动）、清扫、震动及各种机械作用，都可使它再扬起，产生再生气溶胶；在一个相对稳定的室内，只要微生物粒子保持活性，沉积→悬浮→沉再积→再悬浮的播散运动就不会停止。沉积的地方可以是不确定的，如环境物表、人体、甚至是病人黏膜、伤口等处。微生物气溶胶特性

六、感染的广泛性微生物气溶胶可以通过黏膜、皮肤损伤、消化道及呼吸道侵入机体，但主要是通过呼吸道感染机体。人类一刻也离不开空气，呼吸道的易感性、人类接触微生物气溶胶的密切性与频繁性都决定着微生物气溶胶感染的广泛性。ISO14644-1《洁净室及相关控制环境》第1部分：对洁净室的定义：对于空气悬浮粒子浓度受控的房间，其建设和使用方式要尽量减少室内引入、产生和滞留尘埃粒子，室内其它相关参数，如温度、湿度和压差，按要求进行控制。悬浮细菌对SSI的控制

洁净技术只是一种保障进入室内的空气洁净度的手段，而无菌的程度才是SSI控制的目的和结果。所以，应强调手术过程的综合预防与控制措施，而不应只是片面关注空气的洁净度。

医院洁净技术是系统合成

◆空气过滤技术

◆恒温恒湿技术

◆气流组织技术不同级别过滤器功效

通常来自外界新风的第一级过滤，采用对≥5μm粒径的大气尘埃过滤率不低于50%的初效过滤器。不同级别过滤器功效

第二级过滤，通常采用对≥1μm粒径的尘埃过滤率不低于50%的中效过滤器。不同级别过滤器功效

第三级过滤，通常采用对≥0.5μm粒径的尘埃过滤率不低于99.97%的高效过滤器。控制相对湿度

相对湿度与细菌的生存密切相关，恰当的水分是细菌的营养源，研究显示，相对湿度50%时，空气中的浮游菌10min死亡；相对湿度更高或更低时，即使经过24h，大部分细菌还活着。在常温下，相对湿度60%以上可发霉，而相对湿度80%以上，则不论温度高低都会发霉。单向流示意图：淡蓝色为洁净空气；深蓝色为回收、初级过滤空气乱流示意图：淡蓝色为洁净空气；深蓝色为回收、初级过滤空气非单向流洁净室，易产生气流漩涡的部位HEPA的布局决定了该室的清洁区域HEPA设置不当，手术野成为手术室尘埃漩涡的中心HEPA对室内不同部位尘埃量的影响0.5μm粒径中位数(个/2.83L)四分位间距(个/2.83L)ZP局部中央118.0194.0局部两端38.065.53.3620.001周围74.073.01.2870.198

高效过滤器+匀流层

100级HEPA布满率应大于75%局部净化HEPA满布面积

Ⅰ级（100级）面积：2.4×2.6=6.24m2

Ⅱ级(1000级)面积：1.8×2.6=4.68m2

Ⅲ级（10000级）面积：1.4×2.6=3.64m2回风口的设计的决定作用决定了该室的气流组织有效保护洁净区域有效形成气幕洁净区面积重点保护区静压差单侧与双侧回风的比较气流组织设计原则由清洁到污染的气流采用单向流技术，避免扬尘敏感部门气流应采取“上送下回”技术不合理的回风设计，手术野不易形成风幕效应;据测试，采用四角或四侧回风时，其全室平均的乱流度是双侧回风的13%以上。

不合理的回风设置←横式回风口栅

←竖式回风口栅平板式回风口栅→方便的回风口清理方法污物走廊采用不同处理工艺洁净走廊投入与维持成本高医疗废物实行隔离转移技术洁净室不是万能的杭州市洁净室建设竣工监测年份竣工鉴定（家）监测数（间）合格数（间）合格率（%）2003141018180.220041212611893.7200511907886.720063641636688.020072008223217440715931491.477.12009930424580.62010940635186.5杭州市洁净室质量年检结果年份日常监测（家）监测数（间）合格数（间）合格率（%）20033251560.0200410864248.820051913911884.920062217014685.9200720081512228902098091.788.920092421719991.720101725422588.6竣工验收

新建与改建洁净室（主要是指手术室、病房、无菌物品间以及静配中心等）必须有建设方提供的平面设计图，并标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别；有建设单位的自行竣工验收报告，并经第三方有资质的单位的验收报告，且所有设计指标均应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》等相关国家标准中技术指标要求。新建与改建洁净医学实验室必须有建设方提供的平面设计图，并标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别；有建设单位的自行竣工验收报告，并经第三方有资质的单位的验收报告，且所有指标均应符合GB50073-2001《洁净厂房设计规范》中相关技术指标。凡具备：①该洁净室的建设方的自行竣工验收报告；②第三方单位的验收报告；③平面设计图与使用指南（或说明书）；以及，④相关人员经上岗专业知识与操作技能的培训，方可投入使用。日常管理

洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施，或委托专业单位进行日常维护。维护重点是：保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的气流畅通无阻；管道内干燥无尘；回风口滤网畅通无尘等。过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关三级过滤装置、管道等处的维护与管理的标准化操作程序（SOP），并有记录备查。通常初效过滤、回风口滤网应1~2周清洁，中效过滤应6~12月清洁或更换，高效过滤2~3年更换。以控制“尘源”与保洁工作为重点。凡进入洁净室（区）人员应做好个人防护，控制自身的发菌（尘）量；控制入室人员的数量。所带物品如有外包装，均应在洁净室（区）外拆去外包装，无包装的物品应彻底清洁处理后方可带入。保洁工作的重点为日常清洁，要求每台手术后清洁，每日小卫生，每周大卫生。手术病人换床系统洁净室内只允许放置必需的设备设施，或家具等；物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡，以保证空气回流畅通。

↖↑←回风口回风受阻洁净室（区）的日常卫生应实行湿式卫生。以手术部为例，清洁手术与感染手术室应分设卫生处置间；洗涤抹布与拖把的水池，应采用高低水池加以区分；抹布、拖把与水桶等洁具应按清洁与感染手术室标注专用（并以颜色进行区分）。每台手术结束后，污染的敷料、洞巾等不应随地乱丢，应丢入专用收集箱内，实行“隔离转移”措施。清洁手术后，采用清水清洁即可，如需接台手术时，在清洁卫生后，按GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中所规定的自净时间后，实施下一台手术。地面等处被血液或排泄物污染时，不应直接使用拖把进行清理，应采取“覆盖消毒”措施，即发生污染时，采用蘸有消毒溶液（以不流淌为宜）的布类或多层餐巾纸覆盖污染物上（消毒溶液量不足时可以随时滴加）；覆盖消毒时间30min~60min，并采用蘸有同样消毒溶液的布类或餐巾纸，由污染物外四周2m处向内擦抹，随同覆盖布或纸一同丢弃，然后，再采用清水清洁卫生。消毒剂可根据污染物性质进行选择，如血液推荐使用75%乙醇溶液，呕吐物等建议选用有效氯浓度为5000mg/L的含氯消毒剂溶液；对设备仪器表面的消毒可选用75%乙醇溶液擦抹。地面污染处置：1、先消毒（覆盖法）、后清理；2、血液类建议采用75%乙醇或70%异丙醇；3、排泄、呕吐物建议采用含氯消毒剂污染处理箱日常监测

由于洁净室进入的空气是在加压状态下进入的，因此，日常监测也是保证洁净室使用安全的重要措施之一。日常监测有两种，一是使用单位的自检，主要采用平皿沉降法（要求暴露30min）检测空气中细菌菌落数；二是每年一次的年检，由有资质的单位实施，内容包括尘埃粒子、压差、风速、空气中细菌菌落数、温湿度、换气次数等；各项指标必须符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中所规定要求。一旦发现超标现象，应立即排查，及时整改。个人防护进入洁净室（区）人员应彻底更换清洁的衣鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以制止自身的“发菌”；必要时入室前进行沐浴。穿着个人防护用品离开洁净室（区）后，其个人防护用品则被视为“污染”的，再次进入时应重新更换。室内应保持安静，人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘。吸烟者应在吐完最后口烟15min后，方可进入洁净室（区）。重复使用的个人防护用品，建议采用透气性好，不发絮的，且耐高温处理的面料。洁净室污染途径

1、空气污染：空气中的沉降菌由空气净化系统控制；

2、自身污染：患者及工作人员自身带菌；

3、接触污染：人员、器械、敷料的接触。人员是一个重要污染源，物品是影响空气洁净的媒介之一（洁净室来自人员的尘源占80%以上）。因此，进入洁净室的人与物品应采取有效的净化措施。洁净室内人员穿着无菌服时的发菌量

静止：10~300个/min•人；躯体一般活动：150~1000个/min•人；快步行走：900~2500个/min•人；咳嗽一次：70~700个/min•人；喷嚏一次：4000~60000个/min•人；穿普通衣服：3300~62000个/min•人；戴口罩：不戴口罩发菌量：1:7~1:14

手术中穿着无菌服的人员发菌量统计显示，静态时发菌量一般为300个/min•人；动态时在1000个/min•人。外科切口感染的控制

国外有关文献报道,外科切口感染约占医院感染病例的25%；

研究显示，大多数的术后切口感染可溯源与手术时刻，感染的菌源主要来自三个方面：病人自身、手术室的环境及医疗器械、敷料、参与手术人员带菌(尤其是手)等；传播方式主要有两种：接触传播和空气传播。外科切口感染的控制

美国CDC研究认为，大部分的外科伤口感染是在手术室获得的，而良好的手术操作对预防术后感染是至关重要的，应采取综合的预防措施，并影响整个手术团队的每一个人。把握洁净技术在预防感染中的作用

总之，要把握洁净技术在医院感控中的作用，应从全面控制污染的理念出发，强调全过程控制及完善的院感控制体系，从根源处消除感染隐患，以达到WHO-全球病人安全联盟提出的第二阶段的患者安全挑战（2007年~2008年），即“安全的外科挽救生命”(SafeSurgerySavesLives)。洁净技术在ICU中的应用

1、缓冲间；

2、科学的气流组织；

3、通道：病人通道；工作人员通道；污物及尸体通道；探视方式；

4、洗手设施；

5、隔离屏障；

6、温湿度控制。

ICU建设中注意事项A1A2A1=16.4A2B1B2B1=48B2隔离效果=72.22%C1C2C3C1=3205C3隔离效果=99.97%

缓冲间的隔离作用示意缓冲作用：隔断两侧气流直接对流建筑要求：面积≥3m2，对角开门合理的气流组织

ICU内办公室不宜设回风口

护士站不同的风口设计◆护士站顶部不合理的回风口设计◆气流组织不仅对降低空气微生物浓度的速度有关，更重要的是对保护医护人员等安全有关。资料显示，0.05-0.1m/s的风速足以带动室内空气中的微生物。中国内地某机场候机厅吸烟室天花板澳门机场巧妙利用回风口洁净技术在PIVAS中的应用

不同条件配置TPN的热源反应发生率：在中心万级室内百级净化台内1.5%在各科室的普通环境下10.9%

静脉输液中加入药物

英国：45%

澳大利亚：63%

美国：76%

中国：90%+

Stolar

M,ASHPNationalSurvey,1975SHPASpecialtyPracticeCommitteeonParenteralServices,1979BreckenridgeAM,PharmJ.1976;Jun5:48Professionalcommunication洁净技术在静配中心的应用◆用药安全配伍禁忌和合理用药；◆

配制环境大为改善，普通洁净；◆

医护人员职业暴露大为减少，普通生物安全；◆

减少一线护士工作强度，整体护理得以增强；◆

加强用药管理，减少药品浪费、积压、流失和失效等问题。静配中心所面临的不利因素◆

青霉素在干燥状态下相对稳定，水溶液中甚不稳定，放置时间越长则分解越快，不仅药效受到影响，且产生的致敏物质也越多；◆

碳青霉烯类和其他β-内酰胺类药物溶于盐水内，在室温下10h；溶于葡萄糖溶液仅为4h；◆急诊、ICU、夜间静脉输液的需求；◆

静配中心建设缺乏国家标准各类操作柜（台）作用比较产品名称洁净度样品环境人员价格生物安全柜100级√√√昂贵洁净工作台100级√××较贵通风柜无×√√一般生物安全柜洁净工作台

通风柜BSC工作窗开启高度与风速的关系窗开启高度（cm）中位数（m/s）四分位间距（m/s）150.400.13200.310.24250.230.41300.150.46350.050.47400.010.56

Kruskal-WallisTest：X2=14.294，P=0.014

BSC工作窗开启高度与风速的关系放置生物安全柜的室内气流应设置为单向流静配中心建设注意事项☆相对独立，但与相关科室、临床的联系；☆

根据临床用药量设计配制中心规模，足够的空间，根据财力配备洁净；☆

生物安全柜配备与用房相匹配；☆合理的布局与科学的气流组织；☆

规范的消毒隔离操作；☆

人性化的设计；PIVAS几个不能忽略的问题

用房体积与生物安全柜匹配

气流组织根据药物设计抗生素\肿瘤：单向流（由操作者背部上方进，BSC的下部回

TPN类药物：单向流（由操作者头部上方进，操作者背部后下方回

外排管不易过长、多拐弯

BSC规范使用(另需关注照度Lax)某型空气消毒净化器1、进风口2、过滤网3、过滤器4、风机5、消声器6、出风口7、加热器8、反射板

灭菌程序压力蒸汽干热环氧乙烷

(134℃)(180℃)(54℃)裸露的细菌芽孢10sec3.5h30secB.Subtilis

芽孢8×103

CaCO3包裹芽孢150min50h＞2wB.Subtilis

芽孢8×103

CaCO3包裹的芽孢对灭菌效果的影响

各类空气消毒净化器洁净工程验收的综合性能全面评定1、100级或局部100级的工作面的截面风速2、细菌（沉降菌或浮游菌）浓度3、洁净度级别4、换气次数5、静压差6、温湿度7、新风量8、噪声9、照度洁净项目接受时应索取的资料1、洁净区平面分布图，并注明各房间功能、洁净级别等；2、施工方提供的竣工验收报告；3、洁净室操作规程、使用说明等；4、洁净室维修保养说明（回风口滤网、新风口滤网保洁方法、频次等）；5、医院与施工单位的回访合同。洁净室使用方制订相关制度1、洁净室（手术部）使用管理制度（使用情况记录本）；2、日常监测制度（监测结果登记本）；3、日常维修保养制度（维修保养记录本）；4、洁净室卫生保洁制度（保洁工作记录本）；