IABP的适应证及操作要点 二套

IABP的适应证及操作要点

IABP:Indication,Implantation,andManagement

刘斌吉林大学第二医院History1953年Kantrowitz发现延长收缩压的时间，增加动脉舒张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流量增加22%～53%，首先提出应用机械来辅助心功能差的患者1958年Harken描述了主动脉内气囊反搏的概念1962年Moulopoulos建立了IABP动物实验模型1967年Kantrowitz首次在临床上使用IABP成功救治一例心源性休克患者1973年Buckley将IABP用于26例心脏手术体外循环后难以脱机者，使22例脱离体外循环1978年BREGMAN发明经皮主动脉内球囊导管，操作更加简便省时1979年Gruzentig完成了世界上第一例PTCA，冠心病治疗从此进入介入时代1981年双腔IABP应用于临床1986年有多种驱动模式的IABP问世至1990年全世界IABP导管用量已超过10万例Intra-AorticBalloonPump（IABP）主动脉球囊反搏（IABP）：通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，通过心电、压力等方式触发其充盈和收缩，而改善血流动力学，辅助泵功能衰竭的心脏IABP的工作原理IABP通过控制球囊在主动脉中的充盈和排空时间发挥作用，达到其治疗效果，即：1.增高舒张压，增加冠脉灌注；2.降低后负荷和心肌耗氧量IABP的工作原理IABP适应证1.各种心脏原因引起的心脏功能衰竭（AMI并发心源性休克；CABG围术期发生的MI；体外循环心脏手术后低心、排；心脏挫伤；中毒性休克；病毒性心肌炎等）2.高危患者的PCI治疗辅助（严重的左心功能不全、多支病变、高龄等）3.AMI后发生机械并发症（室间隔穿孔；乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全；冠心病合并大室壁瘤等）4.外科手术辅助（高危患者CABG辅助、心脏术后脱机困难患者等）5.内科治疗无效的不稳定性心绞痛6.心肌缺血而致心律失常7.心脏移植前的过渡治疗8.其他©DatascopeCorp.IABP应用指征多巴胺用量>15ug/Kg/min，应用两种升压药难以维持血压CI<2.0L/min/m2平均动脉压<50mmHg左房压>20mmHgCVP>20cmH2O尿量<0.5mL/Kg/h末梢循环差，手足凉IABP有效指标升压药的用量逐渐减少CO增加血压逐渐回升心率（律）恢复正常尿量增加末梢循环改善，手足变暖IABP禁忌症绝对禁忌症

主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤相对禁忌症严重的主动脉和外周血管粥样硬化腹主动脉或胸降主动脉动脉瘤严重凝血机制障碍慢性心脏病的晚期过度肥胖IABP的操作要点在IABP的置入、参数调节和护理的全过程中，始终要以以下两点作为行为的准则和目标，即：

1.达到最优治疗效果

2.避免或最大程度减少并发症的发生最优治疗效果

触发时机触发模式反搏比例IABP的操作要点预防并发症IABP的植入观察护理抗凝的管理通过压力波形调节触发时机获得最佳血流动力学效应触发时机的调节没有IABP使用IABP1:2球囊充盈：产生高的动脉舒张压（理想的PDP），增加冠状动脉的灌注气囊充气点调在舒张期切迹（DN点）稍前

PDP>PSP球囊排空：降低主动脉舒张末（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排量

BAEDP<PAEDPAPSP<PSPAPSP辅助的收缩峰压舒张峰压（PDP）PSP收缩峰压PAEDP病人主动脉舒张末压PAEDPBAEDP球囊主动脉舒张末压DN70901107080反搏搏动辅助后搏动理想触发状态触发时机不良–充气过早球囊于主动脉瓣关闭前充气波形特点:球囊在V型切口前充气舒张压侵占收缩期(可难以分辨）生理效应:主动脉瓣提前关闭每搏量/心输出量减少前负荷增加增加加心肌耗氧

充气过早矫正触发时机不良–充气过晚球囊于主动脉瓣关闭后较晚充气波形特点:球囊在V型切口后充气缺乏尖V反搏压不足生理效应:PDP(舒张峰压)增加不明显冠脉灌注不足

充气过晚矫正PDPDNmoveinflation触发时机不良–放气过早球囊于舒张期内过早放气波形特点:反搏压出现后马上看到其急降反搏舒张增压不足反搏后收缩压升高生理效应:主动脉根部压力重新达到平衡由于冠脉血液逆流可引起心绞痛 后负荷降低效果不佳心肌耗氧未明显减少放气过早矫正触发时机不良–放气过晚当主动脉瓣开始打开时球囊才放气波形特点:有反搏舒张压末压可能不小于没反搏舒张压末压有反搏收缩压上升时间延长反搏压外观看来加宽生理效应:球囊阻挡左室心排因而增加后负荷由于左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧心输出量减少放气过晚矫正movedeflationBAEDPPAEDPIABP的触发模式1.ECG触发——首选触发模式，可应用于房颤节律的患者2.AP触发——ECG信号中断或受干扰时的模式3.起搏（信号）触发——适用于安装起搏器并100%起搏患者4.固定频率——适用于既无心排量亦无ECG活动患者触发模式的选择反搏比例的调整当患者生命体征及血流动力学趋于稳定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循环改善时，应当及时调整反搏比例，最终撤机撤机指征：多巴胺用量<5ug/(Kg.min)CI>2.5L/m2.min平均动脉压>80mmHg尿量>1ml/(Kg.h)手足暖,末梢循环好,意识清醒已撤呼吸机,且呼吸正常减少反搏频率时,上述指标稳定IABP的并发症(5-35%)

1.术肢缺血2.穿刺部位渗血3.血小板减少4.血栓形成5.脏器缺血受累6.球囊破损7.感染8.主动脉撕裂、夹层合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加高危人群：女性病人糖尿病病人吸烟者肥胖植入IABP的操作要点1.穿刺小角度穿刺IAB球囊导管穿刺时，大多数情况下提倡无鞘穿刺，可减少下肢缺血的发生率，如无法顺利穿入时也可改为有鞘穿刺局部动脉病变严重者必须有鞘穿刺置管植入IABP的操作要点1.穿刺置管植入IABP的操作要点2.球囊的选择和放置根据患者的身高选择合适长度的球囊送入球囊后注意球囊在主动脉中固定的位置，位置过高或过低均会造成并发症出现球囊过高：阻挡左侧锁骨下动脉开口影响左上肢供血球囊尖端顶在主动脉弓，造成主动脉内膜损伤、夹层球囊过低：阻挡肾动脉开口，影响肾脏灌注，造成肾缺血、坏死植入后注意观察球囊是够能够正常充放气，控制是否良好，是否位置改变立即拔出球囊的指征：连接球囊的气体管线内出现血液(提示球囊破裂)、球囊无法调节、或进行性肢体缺血以及即将发生的肢体坏死植入IABP的操作要点2.球囊的选择和放置左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）连接反搏泵肾脏小结IABP的操作要点观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤监测血常规IABP导管位置正确与否(床旁胸片)IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例

预防性应用静脉抗生素、制酸剂监测APTT（60-80S），应用肝素2010中国STEMI指南STEMI合并低血压、低心排血量及对药物治疗无效的心源性休克患者为I类推荐对大面积STEMI或高危患者应考虑预防性应用IABP对合并心源性休克的STEMI患者，应用IABP越早越好，联合快速血运重建治疗有望改善其预后STEMI并发机械性并发症时，IABP作为冠状动脉造影和修补手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段IABP也是顽固性室速伴血流动力学不稳定、梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前的一种治疗措施2012：breakingnewsthelargestrandomizedcontroltrialeverperformedincardiogenicshock-rando