临床医学培训：M蛋白那些事

M蛋白那些事

M蛋白四问1有M蛋白吗？2M蛋白从哪里来？3有M蛋白相关临床表现吗？4如何建立M蛋白与临床表现的因果关系？M单克隆免疫球蛋白*一高两低或三个都低

M蛋白时四问SPEP24hUSPEPsIFEuIFEsFLC比值Ig三项1M单克隆免疫球蛋白*一高两低或三个都低

M蛋白四问SPEP24hUSPEPsIFEuIFEsFLC比值Ig三项IgM型B细胞来源浆细胞来源骨髓髓外浆细胞瘤其他肿瘤非IgM型12M单克隆免疫球蛋白*一高两低或三个都低

M蛋白四问SPEP24hUSPEPsIFEuIFEsFLC比值Ig三项IgM型B细胞来源浆细胞来源MGUS、SMMMM，WM，B-NHL淀粉样变，LCDD，Fanconi综合征冷球蛋白血症，冷凝集素病，IgM-PNPOEMS，TEMPI，硬性粘液性水肿硬肿病、杆状体肌病、Schnitzler骨髓髓外浆细胞瘤其他肿瘤非IgM型21M单克隆免疫球蛋白*一高两低或三个都低

M蛋白四问SPEP24hUSPEPsIFEuIFEsFLC比值Ig三项IgM型B细胞来源浆细胞来源癌前病变肿瘤性病变M蛋白沉积性疾病M蛋白自身抗体疾病临床综合征MGUS、SMMMM，WM，B-NHL淀粉样变，LCDD，Fanconi综合征冷球蛋白血症，冷凝集素病，IgM-PNPOEMS，TEMPI，硬性粘液性水肿硬肿病、杆状体肌病、Schnitzler肿瘤类疾病MGCS骨髓髓外浆细胞瘤其他肿瘤非IgM型321M单克隆免疫球蛋白*一高两低或三个都低

M蛋白四问SPEP24hUSPEPsIFEuIFEsFLC比值Ig三项IgM型B细胞来源浆细胞来源癌前病变肿瘤性病变M蛋白沉积性疾病M蛋白自身抗体疾病临床综合征MGUS、SMMMM，WM，B-NHL淀粉样变，LCDD，Fanconi综合征冷球蛋白血症，冷凝集素病，IgM-PNPOEMS，TEMPI，硬性粘液性水肿硬肿病、杆状体肌病、Schnitzler肿瘤类疾病MGCS骨髓髓外浆细胞瘤其他肿瘤非IgM型CRAB-Slim骨髓/淋巴结受累脏器活检发现特殊抗体治疗效果反应3214光密度扫描白蛋白α1球蛋白α2球蛋白β球蛋白γ球蛋白凝胶或毛细管介质所带电荷的性质和数量血清蛋白电泳（SPEP）SPEP-M蛋白γ区域高而窄的峰型>>M蛋白α2、β区域高而窄的峰型，经IFE确定后>>M蛋白M蛋白浓度（g/L）=

M蛋白百分比(%)x总蛋白浓度（g/L）是唯一的M蛋白定量实验，但定量结果是近似结果-半定量M蛋白检测阳性率80%左右检测区域主要在γ球蛋白区域和β球蛋白区域的一部分。结果的判断和定量都具有某种程度的主观性SPEP-M定量SPEP-多克隆增多SPEP-比较主观/半定量6个泳道进行电泳分离分别加入：蛋白固定液、γ重链、α重链、μ重链、κ轻链和λ轻链抗体检测血清中M蛋白的金标准，阳性率高于血清蛋白电泳，可达90%以上定性实验，结果判断具有一定的主观性适用于检测完整的M蛋白，对轻链型M蛋白阳性率不高血清免疫固定电泳（sIFE）sIFE阴性sIFE阳性免疫比浊法计算将相应的抗体加入到血清中，通过浊度的变化计算出量不能区分出克隆性一高两低：高度提示为MM免疫球蛋白3项通过FLC比值来反映出克隆性通过dFLC来反映绝对值变化肾功能会影响到FLC水平FLC-kFLC-lFLC-R正常值3.3-19.4mg/L5.7-26.3mg/L0.26-1.65血游离轻链（sFLC）sFLC：轻链组成轻链游离面重链轻链轻链结合面总轻链的测定轻链游离面重链轻链轻链结合面AbAbAb抗LC游离面抗体=总轻链？受很多因素的干扰轻链游离面重链轻链轻链结合面AbAbAb抗LC结合面抗体=游离轻链（总的游离轻链）不仅仅是单克隆的FLC游离轻链的测定sFLC结果判读FLC-kFLC-lFLC-R判断正常值3.3-19.4mg/L5.7-26.3mg/L0.26-1.65例18.6811.20.78正常例250.94.9310.3单克隆kappa例395.21010.94多克隆高肾功不全时，FLC-R正常值为0.37-3.1尿蛋白电泳分离尿蛋白手动选取M蛋白电泳峰，计算出其峰面积占所有蛋白峰面积的百分比24h尿M蛋白定量=M蛋白峰比例x24h尿蛋白定量24h尿M蛋白依次加入蛋白固定液、重链γ/α/μ抗体混合液、轻链κ抗体、轻链λ抗体、游离轻链κ抗体和游离轻链λ抗体主要用于检测BJ蛋白（单克隆游离轻链）定性实验，具有一定的主观性对于轻链型M蛋白具有较高的阳性率尿免疫固定电泳（uIFE）免疫比浊法分别计算出尿kappa和lambda测定的是尿里面的总轻链，而非游离轻链，也非单克隆轻链作为24h

U-M的替代不能完全替代？仅仅为尿轻链组分，而非单克隆定量方法学不一样24h尿轻链M蛋白检测方法的比较血总轻链、尿FLC没用，建议取消！血FLC能否代替SPEP/IFE进行初筛?>>

IFE+并不一定FLCR异常，反之同理结合血尿IFE/FLCR才能发现更多的M蛋白+患者检测方法敏感性定量定性临床应用血清蛋白电泳，SPEP1-2g/L++初筛/疗效判断血清免疫固定电泳，sIFE0.15-0.5g/L-+初筛/分型/疗效判断尿免疫固定电泳，uIFE--+初筛/疗效判断血清游离轻链，FLC<1mg/L++初筛/疗效/预后24h尿M蛋白定量1mg/L+-疗效判断M蛋白的检测方法比较女性，48岁骨痛4月，发热伴恶心、乏力2周，血肌酐升高10天血常规：HGB

94g/L,

MCV

90fl,

WBC

5.57,

PLT

276血生化：Ca

2.67

mmol/L,

SCr

300μmol/L,

β2MG

11.6

mg/L免疫球蛋白3项：IgG

5.76g/L,

IgA

0.65g/L,

IgM

0.34

g/LsIFE:

Lambda(+)胸部CT：前纵膈肿块，临近胸骨骨质破坏骨穿：增生明显活跃，粒：红=2.92：1，骨髓瘤细胞占47%Case

1BM单克隆性浆细胞≥10%;或活检证实为骨或髓外克隆性浆细胞瘤高钙血症:>2.75mmol/L或比正常上限高>0.25肾功能不全:eGFR<40ml/mins或sCr>177umol/L贫血:Hb<100g/L或比正常下限低>20g/L骨病:x线/CT/MRI发现溶骨性病变BM浆细胞≥60%异常FLC/正常FLC≥100MRI发现>1个病灶多发性骨髓瘤的诊断克隆性浆细胞超高危冒烟性骨髓瘤临床表现MMM蛋白器官损害浆细胞定义标记BM-PC

<10%能否诊断MM？要谨慎诊断<10%意味着CRAB是浆细胞引起的概率比较低代表着肿瘤负荷的量：肿瘤少，CRAB可能性就小其他代表高肿瘤负荷的依据同样可借鉴：M蛋白>30g/L;

24h

U-LC

>4g;多发溶骨性病变，但BM基本正常>>巨灶性macrofocal

MM取材稀释/困难，PC散在分布骨髓浆细胞<10%是否可以诊断MMMM-PC:浆细胞瘤经组织活检证实的浆细胞瘤骨旁浆细胞瘤：骨骼来源，膨胀性生长累计中轴骨（肋骨、椎体、骨盆、胸骨）预后良好髓外浆细胞瘤继发于血行播散：软组织；远离骨髓部位独立的预后不良因素髓外浆细胞瘤MM定义性的器官损害PCM轻链管型肾病R

肾功能不全C

高钙血症A

贫血B

骨病MM定义性器官损害C高钙血症血钙>2.75mmol/L或比正常上限高>0.25mmol/L证实为PC直接相关的高钙排除性诊断排除：甲旁亢,iPTH相关,甲亢,药物,骨骼转移癌

+MGUS单纯高钙而无其他CRAB很少见C高钙血症>50y:3.2%>70y:5.3%A贫血Hb<100g/L或比正常下限低>20g/LMM相关贫血的病因多样性证实贫血是PC直接相关的贫血排除性诊断排除:MDS,ACD,AIHA,肾性贫血,营养性贫血等+MGUSA贫血B骨病普通CT平扫、PET-CT、全身DWI单纯PET高摄取不足以判断为骨病单纯骨质疏松/压缩性骨折不再作为定义MM的骨病避免老年MGUS合并骨质疏松者被误诊为MMALP一般不高（MM继发淀粉肝脏受累除外）可疑病例建议病理活检鉴别≥5mm单纯溶骨骨质疏松压缩性骨折常见的MM骨事件B溶骨性病变不同骨骼影像方法的比较检测方法优点缺点改进X线简单/廉价敏感性低(>30~50%骨量减少)胸骨等显像；多个体位-CT敏感性更高，5mm快速成像，软组织肿物引导组织活检照射剂量大骨髓显像差低剂量CTMRI骨髓敏感性高脊髓压迫，髓外病灶无辐射费时良恶性鉴别植入物功能MRIDWI-MRIPET-CT功能成像，半定量髓外病灶昂贵假阳性/阴性率高其他示踪剂PET-MRI不同骨骼影像学方法比较R肾功能不全sCr>177umol/L

>>

eGFR<40mL/min推荐CKD-EPI或者MDRD公式计算eGFR！管型肾病是唯一的MM诊断事件XMM相关肾病并非只有管型肾病R肾功能不全MM相关肾损害淀粉样变近端小管轻链沉积(Fanconi综合征)管型肾病轻链沉积病MM相关肾损害那是否必须有肾脏病理证据？何时必须要做肾穿刺？FLC

<500mg/L的肾功能不全蛋白尿为白蛋白尿或非轻链尿有其他肾脏疾病的可能是否必须有肾脏病理证据？肾穿病理管型肾病FLC>500-1500mg/L肾功能不全排除其他SLim的意义SMM症状性MMSMM症状性MMSMM症状性MMMGUSSMM症状性MM2y内80%进展率的SMM筛选出来Slim的意义SLim代表着一组极高危的无症状性MM：年进展率>40%至少有3个以上的独立研究证实其预后极高危：一般SMM的年进展率10%

vs

40%不存在长期疾病稳定，不进展的可能约为～20%，数量不太多这类SMM如果出现严重器官损害，似乎不能接受新药带来了早期干预获益的预期Slim的意义BM-PC≥60%3~5%SMM中位进展为症状性MM的时间为7～15个月以骨髓涂片或者活检计数比例不以流式检测比例为标准BM-PC>60%异常FLC/正常FLC≥100异常FLC/正常FLC比值≥100

+异常FLC绝对值>100mg/L7-15%

SMM；2y中位进展率约为80%FLC浓度取决于：浆细胞生成（0.5-1g/d）vs肾脏小管清除（10-30g/d）FLC-kappa

3.3-19.4；lambda

0.7-26.3；FLCR

0.26-1.65多克隆异常/肾功能不全：FLC-k和l同步升高，不会出现FLCR异常FLC检测注意事项不同批号试剂之间的差异较大高浓度时，非线性稀释（特别是kappa）假阴性可能：抗原表位问题，抗原过量问题异常FLC/正常FLC>100MRI发现局灶性病灶>1个局灶型弥散型？何种MRI1.5T以上，T1，T2，压脂序列全身MRI最佳；头+脊柱+骨盆MRI也可接受？怎么算1个5mm以上，长T1/长T2信号？局灶性病灶-骨髓病灶局灶性，而非弥漫性或者胡椒盐样对于模棱两可的病灶，3-6个月后复查MRI发现局灶性病灶>1个女性，56岁乏力5月，气短、水肿1月余血常规、肝肾功、血气：大致正常心电图：窦性心律，HR105bpm，肢体导联低电压心脏超声：室壁均匀增厚，室间隔14mm，心肌回声增强，呈毛玻璃样，LVEF52%，室壁运动普遍减弱，少量心包积液，考虑心脏淀粉样变。治疗：托拉塞米、倍他乐克、曲美他嗪Case

2既往个人史：高血压1年，BPmax170/90mmHg，中药治疗可，余无殊入院查体：BP113/66mmHg，HR86bpm，SpO294%，慢性面容，眼睑水肿、颈静脉无怒张，右下肺呼吸音低，心音低钝，双下肢中度可凹性水肿入院诊断：系统性淀粉样变性可能性大

心功能不全（NYHAII级）其他病史卧立位血压：100-103/60-74mmHg血尿便常规：大致正常，24h尿总蛋白定量：0.76g生化：Alb39g/L，Ca2.36mmol/L，Cr(E)66μmol/L,心脏标志物：cTnI316.5pg/ml,NT-proBNP6782pg/ml胸腹盆CT平扫：双肺多发淡片索条影；双下肺膨胀不全改变；双侧胸腔积液；双侧腋窝多发小淋巴结。腹膜后多发淋巴结，部分增大。完善检查血清蛋白电泳:M蛋白无法定量；血游离轻链:sFLC-λ435.0mg/L,sFLC-κ

8.4mg/L,sFLC-κ/λ0.019；24h尿M蛋白定量:0.31g；血/尿免疫固定电泳:λ阳性(+)；骨髓涂片：增生活跃，粒：红：2.6:1，浆细胞比例增高，占13.5%，可见少许核畸形及双核幼稚浆细胞，骨髓穿刺活检病理：可见较多浆细胞浸润，结合免疫组化染色，浆细胞占比约50%。免疫组化结果：CD38(+)，CD138(+)，CD15(+)，MPO(+)，CD235a(+)，CD3(散在+)，CD20(散在+)，PAX-5(散在+)，Lambda(+)，Kappa(+)，Ki-67(index60%)。完善检查AL淀粉样变:2nd需治疗的浆细胞病发生率约为10～14人/百万人，5

MM：1

ALn=767新诊断病例AL诊断的核心问题1是淀粉样变吗？2是轻链型淀粉样变吗？3是继发性轻链型淀粉样变吗？4是局灶性淀粉样变吗？心肌活检HE

偏振光-刚果红

荧光镜-刚果红病理诊断HE心内膜下及小血管壁见粉染物质沉积，特染结果：Masson染色（+），刚果红（+），高锰酸钾化刚果红（+），符合淀粉样变腹壁脂肪活检：慢性炎沉积物鉴定为轻链(kappa或lambda)高锰酸钾染色:鉴定AA

vs非AA型免疫组化:较高的假阴性和假阳性率肾脏免疫荧光还比较靠谱！激光显微切割/质谱蛋白质组学(LMD/MS)

kappalambda淀粉样变物质的直接鉴定Q2:是轻链型淀粉样变吗？类型前体物来源累及器官治疗AL型轻链克隆性浆细胞肾/心/肝化疗/ASCTAA型血清致淀粉样变蛋白A肝脏肾原发病治疗SSA型野生型甲状腺转运球蛋白肝脏心/肾对症处理ATTR型突变型甲状腺转运球蛋白肝脏心/周围神经肝移植AFib型纤维蛋白原链肝脏肾肝移植AApoA1型载脂蛋白A1肝脏/小肠肾肝移植2微球蛋白型2微球蛋白透析相关周围神经间断血滤共31种不同类型。。。。。。。。AL型淀粉样变是目前血液科唯一可以治疗的淀粉样变类型Q2：是轻链型淀粉样变吗？Q2:是轻链型淀粉样变吗？M蛋白是诊断AL型淀粉样变的必要条件血清蛋白电泳的阳性率低大多数M蛋白<5g/L联合血/尿IFE+FLC：98%阳性中位dFLC

156mg/L：dFLC越高→AL可能性越大Q2：是轻链型淀粉样变吗？Q2:是轻链型淀粉样变吗？理论上都应该进行轻链鉴定临床实践操作不现实！kappalambda哪些情况可以不鉴定典型临床表现+高水平FLC可以不做中国遗传性淀粉样变很少合并MGUS的其他类型淀粉样变往往FLC正常哪些情况必须鉴定不典型临床表现者无M蛋白者有家族史者Q2：是轻链型淀粉样变吗？熟知AL淀粉样变的经典表现多器官联合受累多见；重视多系统表现M蛋白+心脏病变淀粉样变MGUS+心脏病LCDD/冷球等病理/冷球测定排除/确诊其他心脏病舒张性心衰症状活动后气短下肢水肿/腹胀双侧胸腔积液低血压心电图肢导低电压病理性Q波/QS波超声心电图心室/心房肥厚IVS增厚:一般<16mm瓣膜也可以增厚EF一般不低心肌内回声不均匀心脏MRI增强MRI延迟强化LGET1-Mapping低电压假性梗死（前壁或下壁）房性心律失常房室传导阻滞、束支传导阻滞QRS波切迹和碎裂QRS波室性心律失常、长QT间期、Brugada波等。心电图表现心脏表现符合心肌淀粉样变左室、右室心肌增厚（室间隔14-16mm，左室侧壁12-13mm）左右心室、室间隔及左右心房、房间隔广泛延迟强化，左心室以内膜下为著左右室室壁运动弥漫减低，LVEF=43.1%,RVEF=45.3%心包积液、双侧胸腔积液心脏MRI典型的肝脏病变肝大缓慢增长质地很硬平脐不少脾大罕见胆管酶异常ALP或/和GGT高转氨酶正常一般无黄疸白蛋白不低典型的神经表现周围神经病变：对称性、远端起病，逐渐进展下肢比上肢常见，都可受累一般以感觉异常起病，逐渐发展到运动异常容易被误诊为慢性格林巴利（CIDP）或POEMS综合征高水平血清游离轻链异常有提示意义诊断依赖于神经活检病理典型的肾脏病变最常见的受累器官晨轻暮重为特征的双下肢/颜面部水肿单纯蛋白尿>>肾病综合征；血尿罕见血清白蛋白减低早期一般不会出现肾功能不全诊断依赖于肾脏穿刺病理其他常见表现黏膜出血获得性X因子缺乏舌体大什么时候要怀疑到淀粉样变可能不明原因的蛋白尿不明原因的心力衰竭-肥厚/舒张型不明原因的肝大/碱性磷酸酶增高不明原因的周围神经病/体位性低血压不明原因的舌大不明原因的皮下黏膜出血多系统联合病变！M蛋白+，特别是FLCR异常！AL诊断的核心问题1是淀粉样变吗？√2是轻链型淀粉样变吗？√3是继发性轻链型淀粉样变吗？4是局灶性淀粉样变吗？Q3:是继发性轻链型淀粉样变吗？有没有MM、WM或其他NHL的证据约10-15%MM可以发生继发性轻链型淀粉样变更差的预后流式的浆细胞表型不是区分原发vs继发的依据骨髓浆细胞遗传学改变也不是区分依据骨髓浆细胞超过10%也不是区分依据有无不能用淀粉样变解释的CRAB才是区分依据病理学证据是区分其他NHL继发的主要依据中位BM-PC

4%Q3：是继发性淀粉样变吗？Q4:是否为局灶性淀粉样变

非重要脏器(心脏/肾脏/肝脏/神经/舌)的单一器官受累的淀粉样变（黏膜受累为主）部位具体分布(n=606)呼吸道(174