妇科第八章分娩并发症妇女的护理

妇科第八章分娩并发症妇女的护理第一页，共六十六页，2022年，8月28日第一节胎膜早破第二页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【定义】临产前胎膜破裂称胎膜早破发生率占分娩总数的2.7%～17%发生早产者为足月产的2.5-3倍。对妊娠、分娩不利的影响是早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。第一节胎膜早破第三页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【原因】生殖道病原性微生物上行性感染：可由细菌、病毒、弓形虫或沙眼衣原体等引起，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍。羊膜腔内压力升高胎儿先露部不能衔接：可使胎膜受压不均营养因素：Vc、锌及铜等缺乏导致胎膜发育不良，可使胎膜张力下降而破裂宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交第一节胎膜早破第四页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】症状：突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出腹压增加羊水即流出体征：肛诊：触不到羊膜囊，上推胎儿先露可见阴道流液增多第一节胎膜早破第五页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【处理原则】预防发生感染和脐带脱垂期待疗法终止妊娠住院待产，卧床休息依据孕龄和有无临产先兆做出处理

早产合并胎膜早破处理原则：早产发生的抑制子宫内感染的预防羊水流失的对策适时终止妊娠第一节胎膜早破第六页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、病史：破膜原因、时间、妊娠周数，有无宫缩及感染征象。二、身心评估：观察阴道流水情况，向孕妇解释病情，配合治疗，排除恐惧心理。三、诊断检查阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：正常阴道液呈酸性PH值，羊水的PH值阴道液涂片检查：羊齿状结晶出现即为羊水羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊第一节胎膜早破护理评估第七页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关可能的护理诊断预期目标孕妇无感染发生胎儿无并发症发生第一节胎膜早破第八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理措施】一、脐带脱垂的预防及护理预防：胎先露未衔接者应绝对卧床，采取左侧卧位，垫高臀部防止脐带脱垂监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩第九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学第十页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理措施】二、严密观察胎儿情况监测胎心1次/2小时，观察胎心变化对胎先露部未衔接者应绝对卧床休息定时观察羊水性状、颜色、气味等孕龄<35周者，促胎肺成熟处理；若孕龄<37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12－18小时后尚未临时者，均可采取措施尽快结束分娩第一节胎膜早破第十一页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理措施】二、积极预防感染保持外阴清洁，会阴冲洗2次/日勤换会阴垫，保持清洁干燥严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染征象破膜12小时以上者应预防性使用抗生素第十二页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理措施】四、健康教育讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理使孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部碰撞，宫颈内口松驰者于妊娠14-16周左右行宫颈内口环扎术注意补充足量的维生素及微量元素第十三页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理评价】孕妇积极参与护理过程，对胎膜早破的处理感到满意母儿生命安全，未发生并发症第十四页，共六十六页，2022年，8月28日第二节产后出血第十五页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【定义】产后出血（postpartumhemorrhage):是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。产后出血占分娩总数的2%~3%在我国居产妇死亡原因的首位产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。席汉氏综合征（Sheehansyndrome)：失血性休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退而出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等一系列症状。第二节产后出血第十六页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【病因】1.子宫收缩乏力(占产后出血总数的70-80%)a.全身性因素：精神过度紧张，产程长或难产，造成产妇体力衰竭，过多使用镇静剂、麻醉剂b.局部性因素：子宫过度膨胀、子宫肌水肿、子宫肌纤维发育不良、子宫胎盘卒中及前置胎盘引起产后出血2.胎盘因素:胎盘剥离不全，胎盘滞留、嵌顿、粘连、植入和胎盘胎膜残留3.软产道损伤：会阴、阴道、宫颈裂伤等4.凝血功能障碍：妊娠合并凝血功能障碍性疾病，妊娠并发症导致凝血功能障碍第二节产后出血第十七页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】产后出血的主要临床表现为:阴道流血过多继发失血性休克贫血感染临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，明确病因以利及时处理。第十八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】---子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等，出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现，如面色苍白；头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。第二节产后出血第十九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】---胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。第二十页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】---软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日宫颈裂伤第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学

3．软产道裂伤III度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。II度系指裂伤己达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。I度系指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】---凝血机能障碍持续性阴道流血血液不凝，止血困难出现全身部位出血灶凝血功能检查异常（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等）第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【处理原则】止血扩容抗休克抗感染第二节产后出血第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、病史：注意收集与诱发产后出血有关的病史二、身心状况：评估产后出血量，一旦发生产后出血，产妇会表现出异常惊慌、恐惧、手足无措，担心自己的安危，由于出血过多与精神过度紧张，有些产妇很快进入休克昏迷状态三、诊断性检查：评估产后出血量：目测、容积和称重法等腹部检查：观察有无宫缩乏力软产道检查：宫颈、阴道、会阴部胎盘检查：胎盘胎膜的完整性实验室检查护理评估第二节产后出血第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关护理诊断第二节产后出血第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】预期目标产妇的血容量能尽快得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。产妇无感染症状，白细胞总数和中性粒细胞分类正常体温正常，恶露、伤口无异常第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、预防产后出血

妊娠期孕期保健，定期产前检查对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇需提前入院护理措施第二节产后出血第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、预防产后出血

分娩期第一产程密切观察产程进展，防止产程延长第二产程严格执行无菌技术，适时会阴侧切，胎肩娩出后使用催产素以加强宫缩第三产程关键（产后出血发生高峰）不过早牵拉脐带阴道流血多立即查明原因胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿护理措施第二节产后出血第三十页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、预防产后出血

产褥期产后2小时严格在产房监护（80%的产后出血发生在这一时间），注意观察产妇宫缩、阴道流血及会阴伤口情况，监测生命体征及时排空膀胱，以免影响宫缩早期哺乳，促进宫缩对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备护理措施第二节产后出血第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】二、针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染

子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍护理措施第二节产后出血第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日一、子宫收缩乏力治疗措施加强宫缩：去除病因、按摩子宫、宫缩剂宫腔填塞纱条结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日腹壁按摩子宫腹部阴道双手按摩子宫第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日宫腔填塞纱条第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日二、胎盘因素治疗措施胎盘滞留、剥离不全、嵌顿——阴道、宫腔检查胎盘粘连——人工剥离胎盘胎盘植入——勿强行剥离，可能需切除子宫胎盘、胎膜残留——钳刮或刮宫胎盘嵌顿：子宫狭窄环所致者可行麻醉待环松解后用手取出胎盘第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日三、软产道裂伤治疗措施仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血宫颈裂伤大于1cm应缝合延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱、输尿管，必要时经腹修补阴道会阴裂伤第一针超过裂伤顶端0.5cm缝合不留死腔避免缝线穿过直肠粘膜软产道血肿切开清除，彻底缝合止血，放置引流条第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日四、凝血功能障碍治疗措施首先除外其他三个原因积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】三、心理护理与健康教育大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活不能自理，医护人员应给予关爱与关心，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血、增加体力，促进身体康复。做好出院指导，指导产妇加强营养和适量活动的自我保健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，指导避孕及警惕晚期产后出血。护理措施第二节产后出血第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】产妇血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善出院时产妇体温正常，白细胞数正常，恶露正常，无感染征象产妇疲劳感减轻，生活能自理结果评价第二节产后出血第四十页，共六十六页，2022年，8月28日第三节子宫破裂第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【概念及分类】子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。分类原因：自发性损伤性时间：妊娠期分娩期程度：完全不完全部位：子宫体部子宫下段第三节子宫破裂第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【病因】胎先露下降受阻子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化子宫收缩剂使用不当手术创伤或外伤第三节子宫破裂第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】先兆子宫破裂：四大主要临床表现是子宫形成病理性缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿出现症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫排尿困难、血尿体征：病理性缩复环子宫下段膨隆、压痛明显

胎心率改变或听不清第三节子宫破裂第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】子宫破裂症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克体征：休克表现全腹有压痛及反跳痛在腹壁下可扪及胎体，胎心消失缩小宫体位于胎儿侧方阴道可能有鲜血流出，量可多可少第三节子宫破裂第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【处理原则】先兆子宫破裂：抑制宫缩（乙醚全麻或肌注杜冷丁）尽快行剖宫产术，迅速结束分娩子宫破裂：抢救休克，剖宫产准备第三节子宫破裂第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史身心状况：诊断性检查：腹部检查及肛查实验室检查护理评估第三节子宫破裂第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】疼痛：与强直性子宫收缩，病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关肾、外周组织灌注无效：与子宫破裂后大量出血有关预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关护理诊断第三节子宫破裂第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】强直性子宫收缩得到控制，产妇疼痛减轻产妇低血容量得到纠正和控制产妇情绪得到调整，衰伤程度减低预期目标第三节子宫破裂第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】一、预防子宫破裂建立健全三级保健网，宣传孕妇保健知识，加强产前检查对有剖宫产中或有子宫手术史的病人，提前2周住院待产严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的指征和方法护理措施第三节子宫破裂第五十页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】二、先兆子宫破裂病人的护理密切观察产程进展，及时发现导致难产的诱因产程出现宫缩过强、下腹部压痛及病理性缩复环时，立即报告医师，按医嘱给予抑制宫缩、吸氧及做好术前准备协助医师向家属交待病情，并获得家属签字同意手术的协议书护理措施第三节子宫破裂第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】三、子宫破裂病人的护理迅速给予输液、输血补足血容量，积极进行抗休克处理术中、术后按医嘱应用大剂量抗生素以防感染严密观察并记录生命体征、出入量急查血红蛋白，评估失血量护理措施第三节子宫破裂第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】四、提供心理支持向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和再次妊娠的影响对胎儿已死亡的产妇，要帮助其度过悲伤阶段为产妇及其家属提供舒适的环境，给予生活上的护理，更多的陪伴，鼓励其进食，以更好地恢复体力为产妇提供产褥期的休养计划，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实，以适应现实生活护理措施第三节子宫破裂第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】产妇的血容量及时得到补充，手术经过顺利出院时产妇白细胞计数、血红蛋白正常，伤口愈合好且无并发症出院时产妇情绪较为稳定，饮食、睡眠基本恢复正常护理评价第三节子宫破裂第五十四页，共六十六页，2022年，8月28日第四节羊水栓塞第五十五页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【定义】分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等一系列严重症状的综合征。发病急、病情凶险发生在足月分娩者死亡率可高达70-80%第四节羊水栓赛第五十六页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【病因】宫缩强胎膜破裂，胎膜与宫颈壁分离或宫颈口扩张引起宫颈粘膜损伤时，静脉血窦开放羊水进入母体血循环宫颈撕裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环羊膜腔穿刺或钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体的通道第四节羊水栓赛第五十七页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】羊水栓塞起病急，多发生于分娩过程中，典型临床经过可分为三个阶段：急性休克期、出血期及急性肾功能衰竭期第一阶段──急性休克期：开始时产妇出现烦燥不安、寒战、恶心、呕吐、气急等症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声后，血压迅速下降，于数分钟内死亡。第四节羊水栓赛第五十八页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】第二阶段──DIC引起的出血期：患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血，产妇可因出血性休克死亡。第四节羊水栓赛第五十九页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【临床表现】第三阶段──急性肾功能衰竭期：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症表现。主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

典型病例三阶段按顺序出现，但有时不全出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克。第四节羊水栓赛第六十页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【处理原则】及时处理过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭状况，并积极预防DIC及肾功能衰竭。第四节羊水栓赛第六十一页，共六十六页，2022年，8月28日妇产科护理学【护理】病史：评估各种诱因身心状况：有无羊水栓塞的临床表现诊断检查身体检查：全身出血及肺部可闻及啰音等实验室检查：痰液涂片可查到羊水内容物，腔静脉取血可查出羊水中有形物质X线床边摄片：可见肺部双侧弥漫性点状、片状浸润影