学院-普腹外科乳腺病

乳房疾病湘南学院临床医学系外科教研室邓祖亮副主任医师乳房的解剖和生理乳房的正确检查方法乳腺良性疾病乳房肿瘤的鉴别诊断要点乳腺癌的诊断和治疗原则乳房的解剖和生理部位淋巴引流血液供应生理特点部位

成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨内侧止于胸骨缘外侧达腋中线每一乳房有15-20个呈轮辐状排列的腺叶lobe腺小叶lobular

腺泡＋小乳管小乳管输乳管（15-20个）输乳管窦乳头腺叶乳管输乳管窦——乳管内乳头状瘤好发处乳房悬韧带（Cooper’s韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。淋巴引流

lymphaticdrainage淋巴网非常丰富；乳头、乳晕、腺体中部的小部分乳晕下淋巴丛大部分的腺体内淋巴管

胸大肌筋膜深筋膜淋巴丛解剖生理概要4淋巴网:（1）胸大肌外侧缘腋窝淋巴结锁骨下淋巴淋结锁骨上淋巴结（2）乳房内侧淋巴结肋间淋巴管胸骨旁淋巴结（乳内淋巴结）占20%

（3）双侧乳房间皮下淋巴管交通（4）乳房深部淋巴网腹直肌前鞘镰状韧带肝脏

解剖生理概要目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组:1组即腋下(胸小肌外侧)组:在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组;2组即腋中(胸小肌深面)组:胸小肌深面的腋静脉淋巴结;3组即腋上(锁骨下)组:胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。Ⅰ组：胸小肌外侧Ⅱ组：胸小肌深面Ⅲ组：胸小肌内侧乳房

淋巴结分组胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外侧支；表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行；肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经系统的一个途径。乳房的生理乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节，乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质激素、胎盘激素等的影响。正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化。具有美观和哺乳功能乳房的正确检查方法视诊扪诊特殊检查自我检查乳房检查检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。动态的、必要时在月经周期后重复检查。视诊双乳的大小、位置和外型是否对称；乳房表浅静脉有无扩张——一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。局限性凹陷(localizedretraction)

外观局限性隆起较大的肿块存在局限性凹陷深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及

Cooper`sligaments

并使之收缩乳头双侧对称，指向前方并略向外下。乳头凹陷先天性、乳头深部Ca。乳头皮肤湿疹样病变：Paget’sdisease乳头凹陷Paget’sdisease

乳房皮肤乳房皮肤发红——化脓性炎症，皮肤大范围的发红、充血、水肿超过整个乳房1/3以上——炎性乳癌可能。皮肤暗红——慢性炎症橘皮样变（lapeaud’orange)——皮下淋巴管阻塞所致（Ca）橘皮样变炎性乳癌炎性乳癌inflammatorybreastcancer触诊Palpation重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手摸其左腋窝，左手摸其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。腋窝淋巴结检查乳头溢液(nippledischarge)溢液来自哪一个乳管、有无肿块触及。溢液的性质和可能的原因鲜红色血性溢液——多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌

棕褐色溢液——

乳管内乳头状瘤导管内乳头状瘤病黄色或黄绿色溢液——多为乳腺囊性增生偶见于乳癌乳样溢液——终止哺乳后，药物或肿瘤使泌乳素升高浆液性无色溢液——正常月经周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病乳头溢液(nippledischarge)特殊检查乳房X线检查和干（硒）板静电摄影术可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌良性块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移；恶性块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状。

正常良性恶性

恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；有时可见增粗的血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。CT、MRI检查MRI锁骨上淋巴结转移乳腺超声检查

Doppler超声可探测肿瘤周围血流恶性肿瘤

囊肿、纤维瘤热图检查近红外检查乳导管造影/乳管镜检查同位素闪烁乳腺造影细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺

细胞涂片切除、切取活检

唯有病理诊断才是确诊的金标准自我检查BeforeAMirror90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。

洗澡时

躺下乳腺良性疾病乳房畸形男性乳房发育症急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房畸形多乳头多乳房乳腺完全缺如无乳头男性乳房发育症常见为单侧，并且是年轻人，与内分泌无关。双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺癌的最早表现。一般很少恶变。治疗：年轻人如数月不消退手术治疗。老年人常需排除癌瘤。

急性乳腺炎乳房的急性化脓性炎症，多见于产后哺乳的产妇，发病多在产后3－4周。病因乳汁淤积、细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌临床表现炎症期初期乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。后期症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC。脓肿期炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿波动感；深部脓肿常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（SpreadingCelluitis），最后使乳腺组织遭到破坏。转归表浅脓肿自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液；深部脓肿缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿感染严重者败血症。诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现诊断不难急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别

皮肤

IBC病变范围广泛常累及乳房的1/3或2/3以上，颜色呈一种特别的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。

腋下淋巴结

IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬；炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；

体温

IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。辅助检查乳房X线检查钼靶X线摄片可见局部密度升高，Cooper’s韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓肿）。正常乳腺炎乳房B超检查可见局部回声减弱，形成低回声区。治疗炎症期暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。脓肿期及时切开排脓。切口应按轮辐方向切开；深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口——如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿；

——切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时方法炒麦芽60克，煎水服；雌激素。预防关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。乳腺囊性增生病或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。病因：可能与卵巢的功能失调有关，Estrogen产生过多和Progesterone活性不足。发病年龄：25－40岁最常见病变部位：多在双侧乳房外上象限病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁；导管周围结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可伴有淋巴细胞浸润；硬化性腺病。临床表现症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢。诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻心。癌前期病变辅助检查治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM；随访：自检可疑病灶的活检乳房肿瘤发病率占乳房疾病的50%。良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。乳房纤维腺瘤青年妇女和女孩的常见肿瘤发病年龄21－25岁最多见15%病例是多发性纤维腺瘤病因：雌激素水平过高临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。诊断容易巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别辅助检查治疗：手术切除+病理检查随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm导管内乳头状瘤可见于任何年龄的成年妇女，40－50岁发病者最多75%发生在乳晕下方的输乳管内单个的导管上皮增生性肿瘤瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛，极易出血常不易被触及。临床表现

乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。诊断和鉴别诊断

根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊断。血性溢液+肿块95%可能是本病

如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有导管浸润。如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿可能。处理

应早期手术－乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。乳腺癌BreastCancerEvery12minutesawomaninAmericadiesof

breastcancer发病率incidence女性最常见的恶性肿瘤，目前其发病率呈上升趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。在世界各地有明显差别病因Etiology尚不很清楚某些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌内分泌病因女性激素E2的作用其它因素妊娠、哺乳、乳腺良性病变、饮食和营养状况

--高脂肪饮食、肥胖电离辐射、乳腺瘢痕病理类型

pathologicalclassification非浸润性癌导管内癌ductalcarcinomain-situ（DCIS）小叶原位癌lobularcarcinomain-situ（LCIS）早期浸润性癌早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌

乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌浸润性非特殊癌

浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌

此型是乳腺癌中最常见的类型，占80％。特殊类型的乳癌炎性乳癌（InflammatoryBreastCancer）Paget’s病乳头湿疹样癌转移途径

spreadofbreastcancer直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移主要经腋窝途径，乳内淋巴结。血运转移早期即有？转移至骨、肺、肝脑等全身各部位。

临床表现clinicalpresentation症状

无痛，单发的小肿块（66%）痛性乳房肿块（11%）乳头分泌（9%）局部水肿（3%）乳头凹陷（3%）乳头结痂（2%）其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。体征早期小肿块质硬，活动度稍差；生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少

晚期皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬转移骨转移骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜转移无症状胸闷，呼吸困难，痰中带血肝脏转移早期可无症状，后期肝脏肿大，一般状况迅速恶化，腹胀，肝脏有大小不等的结节。脑转移颅内高压症状，失语等。

诊断diagnosis认真查询乳腺癌易患因素

乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。对乳腺出现的任何异常均应查明原因

乳头溢液、乳房腺体局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经反复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤局限性凹陷

乳癌的鉴别诊断

乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等辅助诊断乳房X线摄片超声CT.MRI组织活检原发肿瘤TTx 原发瘤未确定 To 原发瘤未查出 Tis 原位癌：导管内癌．小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages’病。T1mic 肿瘤最大径<0.1cm T1a 肿瘤最大径0.1-0.5cm T1b 肿瘤最大径0.5-1.0cm T1c 肿瘤最大径1.0-2.0cm T2 肿瘤最大径2.0-5.0cmT3 肿瘤最大径>5.0cm T4 肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨．肋间肌及前锯肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）．溃破或卫星状结节。T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌

区域淋巴结NNx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除）N0 无区域淋巴结转移 N1同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与其它组织粘连 N3同侧内乳区淋巴结转移 远处转移MMx 远处转移未确定 Mo 无远处转移 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移） 临床分期TNM国际分期法分期分期治疗原则treatment全身性综合治疗，个体化乳腺癌外科治疗的发展

1894年HalstedRadicalMastectomy使乳腺癌术后复发率下降到6%。

1950-1970出现各种乳癌扩大根治术，手术并发症高，疗效不优。

1932年Patey报道了乳癌改良根治术

1960年代末已有保乳手术治疗的报道

1980年代，欧美等国展开多中心前瞻性临床随机对照研究，肿块切除术+放疗在早期乳癌的疗效同乳癌根治术。Fisher理论乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血道扩散更具有重要意义。前哨淋巴结的活检手术治疗适应症DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期

及个别IV期乳癌。是乳腺癌的主要治疗方法

手术治疗1.乳腺癌根治术(radicalmastectomy)手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。手术治疗2.乳腺癌扩大根治术(extensiveradicalmastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。手术治疗3.乳腺癌改良根治术(modifiedradicalmastectomy)有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为一、二期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术手术治疗4.全乳房切除术(totalmastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。手术治疗5.保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomyandaxillarydissection)手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床一期、二期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、肿瘤切除后切缘阳性，再次切除后切缘仍阳性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等。手术治疗前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy)。前哨淋巴结指接受乳腺癌引