大病历书写病历书写实例

姓名：李**职业：教师性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁诞生日期：1951109日病史供述者：李**牢靠程度：牢靠婚姻状况：已婚诞生地：黑龙江省哈尔滨市民族：汉族邮政编码：150001入院日期：20230507日09：00时记录日期：20230507日11：10时主诉：11天。1左肩部放射性苦痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。苦痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。12次，每次苦痛持续时间，性质，放散与前一样，分别在劳累和生气后1天睡眠过程中消灭胸骨后压榨样苦痛，性10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。既往史：115190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负；否认糖尿病病史。2、否认肝炎，结核病病史。3、否认手术，外伤及输血史。4、预防接种史不详。5、否认药物及食物过敏史。个人史：1、诞生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。225年,10304—5两白酒。3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。4、否认重大精神创伤史。5、否认冶游史。624130岁，1272次，2胎，无早产或流产，无绝育史。7、15岁*4天/28—30天*50岁。〔分号应为横线〕家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体安康。2、否认家族性遗传病病史。3、否认家族性传染病病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：165/100mmHg一般状况：发育正常，养分中等，神志清楚，步入病室，体位自如，正常病容，语言流利，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透亮，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调整、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无特别分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔黏膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉特别搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊:双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。肺下界移动度7.5cm8.0cm听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷,未见心前区特别搏动,心尖搏动位置不明显。触诊:心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0前 正中线 距离约8.5cm。听诊:78/分,节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡动脉:78/分,无奇脉。四周血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。腹部:视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素冷静,无瘢痕及疝。触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,5/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:双下肢无可凹陷性水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。关心检查心电图示：avFV1—V5ST0.1mv，T波倒置关心检查未供给。

患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样苦痛1周,1天”入院,该患于入院151天睡眠过程中消灭胸骨后压榨样苦痛，101—2为求进一步诊治来我院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，25年,10304—5两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、ⅢavFV1—V5导联ST0.1mv，T波倒置。临床确定诊断：冠心病不稳定型心绞痛临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛33级极高危组经治主治医师签字经治主治医师签字/记录者签字2023-05-082023-05-08补充诊断：XXXXXXXXXXXXXXX病历书写认真、准时，甲！经治主治医师签字经治主治医师签字2023-05-222023-05-082023-05-0709：30首次病程记录患者，李**，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样苦痛1周，加重1天”于2023年05071周于劳累后消灭胸骨后压榨样苦痛，苦痛范围手掌大小，伴头胀、头痛、头晕、晕厥等症。苦痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。1周内共发作2予治疗。入院前1天睡眠过程中消灭胸骨后压榨样苦痛，性质较前猛烈，苦痛时间约10分1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负；否认糖尿病病史；吸烟史25年,平均每10304—5两白酒查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5导联ST0.1mv，T波倒置。临床初步诊断：冠心病不稳定型心绞痛3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后心前区压榨样苦痛11天”入15190/110mmHg，不规律服用药25年,10余支；饮酒史304—5两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鉴别诊断：1CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：苦痛部位不固定，病症常消灭在劳累之后，而不是在劳累时消灭，常在深吸一口气之后病症好转，心电图无特异性转变，心肌酶学不上升。诊疗打算：1、关心检查 ：〔具体工程〕心动超声、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+10mg1次静点；长效异乐定50mg1次口服。3、抗凝：克塞0.4ml2次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林100mg1次口服波立维75mg1次口服。5、稳定冠状动脉粥样斑块：来适可40mg1次。6、掌握血压：波依定5mg1次口服。7、亲热观看病人病情变化。经治主治医师签字/记录者签字住院医师查房记录患者，女，56岁，今日以“劳累后胸骨后压榨性苦痛11天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负；吸烟史25年,10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。关心检查avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒压病3冠状动脉斑块，掌握血压为主；并亲热观看病人病情变化。处置：嘱患者留意休息，勿心情感动，勿过度劳累，按时按医嘱服用药物，有身体任何不适准时转告管床医生。经治住院医师签字/记录者签字2023-05-07主治医师查房记录〔扼要及补充的病史、体征及关心检查〕3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样苦痛11天”入15190/110mmH血压掌握不抱负；.25年,10304—5两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鉴别诊断：1CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：苦痛部位不固定，病症常消灭在劳累之后，而不是在劳累时消灭，常在深吸一口气之后病症好转，心电图无特异性转变，心肌酶学不上升。诊疗打算：1、待全部检查结果回报。2、连续扩冠，抗凝，抗血小板，稳定粥样斑块，掌握血压。3、观看患者病情变化。医师签字2023-05-0815：00***住院医师查房纪录化验结果回报：心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。处置：故赐予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。经治医师签字/记录者签字2023-05-0906：10***副主任医师巡察病人1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服210分钟后病症仍不缓解。查体：血压：170/105mmHg，一般状态尚可，苦痛面容，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。关心检查：马上做心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。处置：急查心肌酶,肌钙蛋白,5%250ml+10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区苦痛有所缓解。值班医生：巡察病人医师签字/记录者签字2023-05-0909：00***住院医师查房纪录心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。处置：请全科会诊。经治医师签字/2023-05-09会诊记录时间：20230509日09：15地点：心内科二楼示教室主持人：心内科主任：于波主任医师参与人员：***主任医师，***主任医师，***副主任医师，***副主任医师以及全体争论生进修医生综合意见：该患者以“劳累后胸骨后压榨样苦痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙1次，呕吐物210avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，依据以上的病症及化验结果，认为该患消灭了急性心6属交代清楚。主持人签字/经治医师签字/记录者签字2023-05-0909：30医患沟通记录时间：202368日09：30地点：心内四区***床床头沟通人员：***主任医师，***主治医师，***住院医师参与人员：***〔患者〕，患者家属：***〔与患者关系〕沟通内容：向患者以及家属交代，患者入院时依据她的病症和检查结果，诊断为：冠心病，3，猛烈的心前区苦痛，依据其随后的一些化验结果，又请了全科会诊后，先利弊具体的交代清楚。患者与家属商量后，打算进展介入治疗。患者家属签字〔与患者关系〕经治医师签字/记录者签字2023-05-09术前小结一般状况：患者以“劳累后胸骨后压榨性苦痛1周，加重1天”入院，既往高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未avFV1—V5导联ST0.1mv，T波倒置；术前诊断：冠心病不稳定型心狡痛3级极高危组诊断依据：1、患者，女，56岁，主因“劳累后胸骨后压榨样苦痛11天”入15190/110mmHg，不规律服用药25年,1030年，4—5两白酒。2、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。3、关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手术指征：1、主因“劳累后胸骨后压榨样苦痛11天”入院。2、今日排便后消灭心前区持续、猛烈苦痛，呈压榨样苦痛，伴左肩部及后1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服210分钟后病症仍不缓解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。拟施手术：急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术拟施麻醉：局部麻醉术前预备：1、已完善相关关心检查，血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相关化验阴性。2、患者及家属已签定手术同意书。术中可能消灭的意外或并发症已向患者及其家属交待清楚具体内手术同意书。术前预备完善。3、全科及医疗组内内已进展术前病例争论，认为病人为PCI诊治适应症，同意提请手术。术中、术后可能发生的问题：该患在术中、术后可能消灭冠状动脉内血栓脱落，引起各部位的栓塞。预防措施：应在术前赐予足够量的抗凝、抗血小板药物以上内容已向患者及家属交待清楚，患者及家属表示同意，并在手术预定书上签字经治医师签字/记录者签字2023-05-0911：00术后记录手术时间：20230509日术中诊断：冠心病急性心肌梗死麻醉方式：局部麻醉手术方式：经股动脉介入治疗导丝，术区加压包扎，手术完毕。患者术中及术后均无不适主诉术后处理措施：1、患者右侧股动脉术区加压包扎2300mg300mg3、术后常规护理，常规消炎，心电监测，复查心电图。4、亲热观看患者病情变化。术后应当特别留意观看的事项：1、观看术区有无渗血，出血。2、观看患者是否还有胸痛，胸闷病症。3、常常复查心电图，观看心电变化。4、常常复查心肌酶学，观看酶学变化。参与手术的记录者签字2023-05-09***住院医师查房记录患者今日由术中返回，无不适主诉，查体：血压：135/80mmHg，一般状态尚可，双肺82次/敷料整齐。处置：赐予患者心电检查，心电监护，术区常规护理，并赐予预防性消炎；亲热观看患者病情变化。经治住院医师签字/记录者签字***主任医师查房记录1天患者今日无不适主述，且胸痛，胸闷病症明显缓解，查体：血压：140/90mmHg，一般状态尚可，双肺呼吸音清，心率：70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿，术区无出血及渗血。〔假设没有补充病史及体征可以不写此项内容〕临床确定诊断：冠心病急性心肌梗死高血压病3级极高危组高血压型心脏病诊断依据：1561周，12明显，既15190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负；.吸25年,10304—52、查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿3、关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5导联ST0.1mv，T波倒置。鉴别诊断：1、主动CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：好转，心电图无特异性转变，心肌酶学不上升。分析：该患者目前诊断很明确，诊断为冠心病，急性心肌梗死，在急诊行介入治疗后，患者现在胸痛，胸闷病症明显缓解，且术后应用硝酸酯类，抗凝，抗血小板等药物，目前效果很显著，患者状态平稳，故治疗可连续同前。处置：1、准时复查心电图和心肌酶，肌钙蛋白。2、其余治疗暂同前。3、亲热观看患者病情变化。查房医师签字/记录者签字2023-05-1013：00交班记录李**性别：女年龄：56岁入院日期：20230507日交班日期：202305月10日11天。1前区及左肩部放射性苦痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，苦痛持续约5分钟，1天睡眠过程中消灭胸骨后压榨样苦痛，性质101—2分钟缓解，伴出汗，15年，最高可达190/110mmHg25年,平均每日吸10304—5红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。关心检查：心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1—V5导联ST0.1mv，T波倒置。入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛3级极高危组诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，掌握血压为主，入院第2天，患者突然消灭持续，猛烈的心前区苦痛，经过全科会诊，以及向患者及其家属交代患者病情和治疗打算后，患者进展了急诊的PCI术，并在右侧冠状动脉植入支架1枚，术后患者病症好转，术区愈合状况良好，并连续扩冠，掌握血压，并遵照术者意见，加大抗凝，抗血小板的力度。130/80mmHg，72次/双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。目前诊断：冠心病急性心肌梗死3级极高危组高血压型心脏病复查心电图，心肌酶及肌钙蛋白，以次评价患者病情的变化。经治医师签字/交班记录者签字2023-05-1014：30接班记录李**性别：女年龄：56岁入院日期：20230507日接班日期：202305月10日主诉：患者暂无不适主诉，无胸闷，胸痛。1心前区及左肩部放射性苦痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，苦痛持续约51天睡眠过程中消灭胸骨后压榨样苦痛，101—2汗，心悸，恶心，为求进一步诊治来我院。既往高血压病病史15年，最高可190/110mmHg，不规律服用药物，血压掌握不抱负；.25年,平均每10304—5两白酒。查体：一般状态良好，口唇红润，双肺呼吸音清，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双avF导联及V1—V5导联ST0.1mv，T波倒置。入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛3级极高危组诊疗经过：入院后治疗首先以扩冠，抗凝，抗血小板，稳定冠脉粥样斑块，掌握血压为主，入院第2天，患者突然消灭持续，猛烈的心前区苦痛，经过全科会诊，以及向患者及其家属交代患者病情和治疗打算后，患者进展了急诊的PCI1130/80mmHg，72次/双下肢无浮肿。术区无出血，无渗血。目前诊断：冠心病急性心肌梗死3级极高危组高血压型心脏病接班诊疗打算：1、连续目前的治疗。2、随时观看患者的病情变化，准时对症治疗。3、准时复查心电图，心肌酶，肌钙蛋白和超声心动图。经治医师签字/2023-05-11***住院医师查房记录〔2天〕135/80mmHg,74次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿；术区愈合良好。今日复查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度较前有所回落。处置：目前患者病情平稳，治疗暂不变动。住院医师签字/记录者签字**主治医师查房记录〔3天〕患者今日心情感动后消灭呼吸困难，伴胸部不适，查体：血压：120/70mmHg，一般状态尚可，双肺可闻及少许湿罗音，心率：78次/3—4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，未触及震颤，腹软，无双下肢浮肿；术区愈合良好。考虑患者有可能消灭心肌梗死的并发症：室间隔穿孔。处置：故与患者家属商量，得到同意后，为患者复查超声心动图，以确定诊断；并嘱患孔；向患者家属交代其病情危重，随时有猝死的危急，患者家属表示知情书。经治主治医师签字/记录者签字2023-05-1216：20抢救记录参与抢救的人员：***主任医师，***主治医师，***住院医师。15：23患者诉呼吸困难，伴胸部不适感，查体：血压：100/65mmHg，一般状态差，双肺可闻及湿罗音，心率：80次/3—43/6级收缩期杂音，5葡萄糖250ml硝普钠25mg5葡萄糖250ml+120mg静点；并赐予患者心电监护及血压监护。15：4512300ml80次/分，律齐。血压监测示：血压：90/60mmHg，赐予患者调快多巴胺低数，并赐予参脉100ml静点。15：50患者突然消灭意识丧失，呼吸微弱，大动脉搏动触不清，心音听不清，心电监测示：室性异搏心律，频率为32次/分。马上赐予患者心脏按压，面罩给氧，并赐予提高心率药物。16：0012—14次/分，马上赐予患者呼吸兴奋剂，患者仍是下颌式呼吸。16：10患者呼吸停顿，心电监测示：心脏无电活动，瞳孔散大，对光反射消逝，宣布患者临床死亡。〔病情变化状况、抢救时间及措施〕经治医师签字/记录者签字2023-