(完整word)社区获得性肺炎诊断和治疗指南

(完整word)社区获得性肺炎诊断和治疗指南(完整word)社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.二、CAP的临床诊断依据1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。WBC〉10×109/L4×109/L，伴或不伴核左移。X以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断.三、CAP的病原学诊断1．病原体检测标本和方法:见表。痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时采集:须在抗生素治疗前采集标本.嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1(22h4℃保存(疑24h（3)<10个>25个<1。5。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。表社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼咳痰、下呼吸革兰染色+-性厌氧菌胸液、活检厌氧菌革兰染色+（厌氧)-样、胸液分支杆菌咳痰、导痰、萋-尼染色+意义待确定PPD、组织病理样、支气管冲洗液或BALF、活检军团菌属FA(嗜肺军团+IFA，EIA尿抗原胸液、下呼吸菌）道采样，血清真菌咳痰或导痰、KOH浮载剂镜+ID(隐球菌和抗原（隐球菌支气管冲洗液检、HE、GMS致病性真菌、或BALF、肺活染色、粘蛋白CF(致病性真菌检、血清卡红染色(隐菌）球菌)衣原体属鼻咽拭子、血-+（有条件时)MIF(肺炎衣原清体）CF、EIA支原体病毒鼻咽拭子、血清鼻腔冲洗液、-FA(流感病毒、+(有条件时）+（有条件时）?抗体检测CF、EIA、LA、组织病理（检鼻咽吸引物或呼吸道合胞病FA测病毒）拭子、BALF、毒）肺活检、血清卡氏肺孢子导痰、支气管姬姆萨染色、—-组织病理虫物、BALF、肺色、GMS、FA活检注：BALF:支气管肺泡灌洗液PPD:精制蛋白衍化物FA：荧光抗体染色IFA：间接荧光抗体法EIA：酶免疫测定法KOH：氢氧化钾ID：免疫弥散法HE：苏木素伊红染色GMS：Gomori乌洛托品银染色CF：补体结合试验MIF：微量免疫荧光试验LA：乳胶凝集试验。检测结果（（1cfu/ml标本≥104

cfu/m（++(PSBBAL标本

cfu/ml（+)；③呼吸道标本培444肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4（2）（≥+++)；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（天内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：321：320≥1：25641：128。(3）无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等++）、(2)中的任何一项。四、住院标准许多因素增加CAP的严重性和死亡危险.具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。年龄>651CAP>30次/min；脉搏≥120次/min；血压〈90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa)；体温≥40或〈35℃;意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。WBC>20×109/4×19/L<1×19/L;呼吸空气时PaO<602mmHgPaO2/FiO<30，或PaCO>50mmHg；血肌酐Scr106μmol/L或血尿素氮(BUN>1mmol/L;Hb<902 2g/L或红细胞压积（HCT）<30%；血浆白蛋白〈2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT)和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。五、重症肺炎诊断标准1．意识障碍。呼吸频率>30/min。PaO60mmHg、PaO/FiO<300，需行机械通气治疗。2 2 2血压〈90/60mmHg。48h≥50％.少尿：尿量〈20ml/h，或〈80ml/4h，六、CAP1．、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等。2葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β/β菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等.抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。4．重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等.抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类;④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类.说明：①青霉素中介水平(MIC0。1～1.0μg/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂G240Uq4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/3～5天停药，视不同病原体、七、CAP初始治疗后评价和处理48～72hX仍维持原有治疗。如果症状改善显著,胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。初始治疗7