中西医结合外科学助理医师考试知识点总结

医学教育网免费供给医学教育网免费供给中西医结合外科学助理医师考试学问点总结第一单元绪论1、我国第一部外科专著〔《金创瘛疭方》〕2、我国现存的第一部外科专著〔《刘涓子鬼遗方》〕3、提出“五善七恶“的著作是〔《圣济总录》〕4、正宗派的代表〔陈实功〕5、全生派的代表〔汪洪绪〕6、心得派代表〔高锦庭〕其次单元中医外科证治概论一、中医外科专业术语1、疡――是一切外科疾病的总称2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面5、胬肉――肉芽组织6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病8、根盘――肿疡基底部四周之坚硬区，边缘清楚9、根脚――肿疡之基底根部10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块二、治疗〔一〕内治总则――消、托、补〔二〕外治法1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。2、油膏――肿疡期；溃疡期；3、箍围药――肿疡初期促其消散4、掺药5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病1、消毒――用化学的方法消灭微生物2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口四周〔15cm〕3、手术室的面积应为〔24－40平米〕4、手术室的湿度一般为〔48%〕5、灭菌――杀灭芽孢类微生物一、麻醉方法1、针刺镇痛与关心麻醉2、全身麻醉〔吸入麻醉；非吸入性麻醉〕3、局部麻醉〔外表麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉〕4、复合麻醉二、麻醉前用药〔一〕麻醉前用药目的：1、削减病人精神紧急；2、使麻醉过程平稳3、增加麻醉效果4、减缓病人苦痛感〔二〕麻醉前常用药物1、冷静安定药：苯二氮？类〔地西泮，咪达唑〕，丁酰氨类，吩噻嗪类2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺5、稳定血流淌力学药：可乐定，右美托咪啶6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂三、局部麻醉1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因2、不良反响的处理局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸取，延长作用时间局麻前给巴比妥类药目我：削减局麻药中毒消灭中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定四、椎管内麻醉1、腰麻〔蛛网膜下腔麻醉〕适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪2、硬膜外麻醉适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性苦痛的治疗并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征五、气管插管1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道治理的4、经口盲探气管内插管：局部张口困难；呼吸道局部梗阻；颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；颈斑痕挛缩面严峻影响抬头活动者；喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等5、糊涂气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必需要掌握呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术6、双腔支敢管导管〔DLT〕插管术：“湿肺“全麻；开放性肺结核其分泌物有集中感染力量者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。第五单元体液与养分代谢一、体液代谢和酸碱平衡［医学教育网搜集整理］1、体液组成：水、电解质和有机物质260%55%3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中细胞外液――血浆及组织间液4、水代谢242023－25005、体液平衡的调整：渴感作用抗利尿〔ADH〕：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸取，使尿量削减。醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸取，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，削减血容量利钠激素――使尿内水Na+排出增多，削减细胞外液量甲状旁腺素〔PTH〕――促远曲小管对磷酸盐的重吸取，排Na、K和和HCO3二、水、电解质失衡〔一〕缺水1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丧失病因：消化液的急性丧失；肠梗阻，急性布满性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。表现：轻度〔2－4%〕：口渴，少尿中度〔5%〕：脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低“〔眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳〕重度〔6－7%〕：休克，伴代谢性酸中毒。2、高渗性缺水――高钠血症〔钠>150，血浆渗透压>320〕病因：不摄入缺乏；水分丧失过多；鼻饲要素饮食、静脉高养分。表现轻度〔2－4%〕：口渴中度〔4－6%〕：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌枯燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度〔>6%〕：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。治疗：5%葡萄糖溶液1%400－500ml补液量＝〔血钠值－142〕*体重*4〔35〕3、低渗性缺水――低钠血症〔细胞外液削减〕病因：胃肠道消化液长期持续丧失〔如慢性十二指肠瘘〕；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒表现轻度〔钠<135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常中度〔钠<130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少重度〔钠<120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严峻休克，少尿或无尿。尿素氮上升。〔3〕治疗：补钠量＝〔142－钠值〕/17*体重*0.6〔0.5〕〔二〕钾特别1、低钾血症〔<3.5mmol/l表情冷淡、倦怠嗜睡或烦躁担忧，肌肉脆弱无力，腱反射迟钝或消逝，眼睑下垂；心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T时期延长和U波消灭。2、高钾血症〔>5.5〕轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾>7.0时消灭软瘫，呼吸困难；心电图早期转变为T波高尖，基底变窄；钾>8.0时P波消逝，QRS波增宽，QT间期延长；血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。〔三〕钙特别〔2.18－2.63〕1、低钙病因维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸取不良；甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症急性出血性坏死性胰腺炎表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进治疗：10%20ml5%10ml静注2、高钙血症病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤表现：早期消灭疲乏、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢苦痛、幻觉，狂躁昏迷治疗：重症：赐予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素三、酸碱平衡紊乱1、代谢性酸中毒有严峻腹泻、肠瘘等病史；有深而快的呼吸等临床表现；pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影响的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常四、外科养分支持〔一〕适应证：1、胃肠道梗阻胃肠道外瘘及短肠综合征3、消化道广泛炎症性疾病4、高代谢状态5、肿瘤患者所承受和大面积放疗6、肝、肾功能衰竭7、大手术围手术期养分〔二〕并发症1、技术性并发症插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；养分物质缺乏五、肠外养分肠外养分本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞肠外养分糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷1000ml以上，必需准时输血二、输血并发症及防治1、过敏反响：肾上腺素2、发热反响：马上减慢速度；严峻者停输血，用解热镇痛药。3、溶血反响：停顿输血，乐观抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。4、循环超负荷：马上停顿输血，半坐位，吸氧和利尿5、细菌污染反响：抗休克，抗感染〔广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸〕610%10ml7、疾病传播第七单元休克一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性二、表现〔一〕休克早期〔缺血缺氧期或反响代偿期〕主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小〔二〕休克中期〔淤血缺氧期或失代偿期〕主要体征：血压进展性下降，意识模糊，发绀，酸中毒〔三〕休克后期〔布满性血管内凝血期〕〔四〕重要器官受损――肾和胃肠道最先受损三、中医辨证论治1、热伤气阴证益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减5、厥逆――益气固脱，――保元汤合固阳汤加减6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤一、术前预备1、高血压<160/100房颤伴心室率>100――西地兰或口服心得安老年冠心病、心动过缓、心室率<50――皮下注射阿托品29mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素3、呼吸功能障碍哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入3－5天使用抗生素4、肾上腺皮质功能不全――2天开头赐予适量的激素二、术后处理1、腹胀处理――6小时后口服药2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。3、拆线：头面颈部4－5天下腹部、会阴部7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天关节手术或有减张缝合14天三、手术后常见并发症1、术后大出血或布满性血管内出血2、呼吸系统疾病3、循环系统疾病〔心骤停、亚重心律失常和高血压〕4、急性肝功能障碍〔黄疸，神志转变，肝昏迷〕5、急性肾功能障碍6、应激性溃疡7、切口并发症〔切口裂开，切口感染〕8、泌尿系感染〔尿潴留，尿路感染〕第九单元重症救治与监测一、心肺脑复苏1、心跳骤停的安全时限3秒患者消灭――头晕10－20秒消灭――晕厥40秒消灭――惊厥30－45秒消灭――瞳孔散大60秒消灭――呼吸停顿，大小便失禁心4－6分钟――脑细胞消灭不行逆性损害心10分钟――脑细胞死亡2、心肺脑复苏〔CPCR〕的根本过程9个步骤根底生命支持阶段A：保持呼吸道通畅B：进展有效的人工呼吸C：建立有效的人工循环进一步生命支持D：药物治疗E：心电监测及其他监测F：处理心室抖动连续生命支持G：病情推断H：神志恢复I：重症监护治疗二、心肺复苏〔CPR〕常用药物1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物2、多巴胺3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流淌力学障碍或合并频发室早4、利多卡因――室性异位搏动〔室早、阵发性室性心动过速及室颤〕的首选药物5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症6、碳酸氢钠――订正急性代谢性酸中毒的主要药物7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用三、脑复苏脑血流量占心输出量的〔15%〕静息氧耗量占总体氧摄入总量的〔20%〕低储藏、高供给、高消耗治疗：低温－脱水疗法高压氧治疗巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，掌握抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能四、急性肾衰〔一〕病因1、肾前性：有效血容量削减；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑2、肾内性3、肾后性：尿路梗阻性病变〔二〕诊断无尿与突然尿量增多交替是〔尿路梗阻〕典型表现血浆尿素氮及肌酐浓度↑血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓〔三〕治疗1、保持体液平衡2、订正电解质平衡紊乱3、订正代谢性到中毒4、防治感染5、养分疗法6、透析疗法25－50mg3次一、慢性苦痛的治疗方法〔一〕药物1、麻醉性镇痛药〔阿片类〕：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因2、解热镇痛抗炎药〔非甾体抗炎药〕：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松3、催眠冷静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平5、抗愁闷药：丙米嗪，阿米替林，多塞平〔二〕神经阻滞低浓度局麻药神经破坏药：无水乙醇，酚甘油二、手术后镇痛1、药物：吗啡，哌替啶，芬太尼；局麻：布比卡因利多卡因2、不良反响：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制第十一单元腹腔镜手术适应证及常见并发症一、手术适应证目前探究中的手术：Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术二、常见并发症1、CO2气腹相关的并发症与不良反响皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降2、血管损伤腹膜后大血管腹壁、肠系膜和网膜血管手术区血管第十二单元外科感染分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。局部感染组织发生坏死时可形成脓肿一、疖――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌――金葡球菌面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎二、痈――有头疽――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发地皮肤韧厚的项部和背部致病菌――金葡菌局部病症：局部淋巴结肿大、苦痛三、丹毒――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。很少发生组织坏死和化脓，全身反响猛烈和简洁复发。致病菌――〔b－溶血性链球菌〕表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。四、急性蜂窝组织炎――发――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性布满性化脓性感染。致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌特点：感染不易局限，集中快速，边界不清，压痛明显。表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息五、急性淋巴结炎――外痈致病菌――金葡菌，溶血性链球菌六、急性淋巴管炎――红丝疔致病菌――金葡菌，溶血性链球菌七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注1、结核杆菌引起的：病程长，进展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消逝。八、手部急性感染〔一〕甲沟炎――蛇眼疔――甲沟及四周组织的化脓性感染。金葡菌〔二〕脓性指头炎――蛇头疔――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌不准时治疗→慢性骨髓炎〔三〕掌深部是隙感染――托盘疔九、全身性感染〔毒血症，菌血症，脓血症，败血症〕――走黄、内陷十、特异性感染〔一〕破伤风致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛溶血素→对局部组织产生破坏，吸取后组织局部坏死和损害心肌。1、表现：埋伏期：6－12天前驱病症：10－24小时典型病症：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭阵发性痉挛和抽搐并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死缘由肺部感染；水、电解质紊乱和酸中毒；肌肉撕裂，骨折2、治疗抗生素：青霉素及甲硝唑〔二〕气性坏疽――烂疔――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎1、诊断：伤肢沉重或苦痛，肿胀及皮肤张力增高，四周淋巴结无明显肿大；伤口四周皮下可触及捻发音1－4日病情突然恶化。消灭心动过速，神志转变2、治疗抗生素：首选大剂量青霉素十一、抗菌药物的选择消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素一、分类〔一〕闭合性损伤1、挫伤：严峻者可致深部血肿、内脏器官损伤2、扭伤3、挤压伤：严峻者见休克、急性肾衰――挤压综合征4、冲击伤〔爆震伤〕〔二〕开放性损伤1、擦伤2、刺伤3、切伤〔割伤〕4、裂伤5、撕脱伤6、火器作二、清创术的时限1、清创缝合术――6－8小时内进展2、在有效抗生素应用的前提下可依据伤口污染状况，适当延长至伤后12－24小时312小时或污染严峻者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合4、头皮、脸蛋部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。三、颅脑损伤〔一〕头皮血肿1、皮下血肿――局限且易于觉察，苦痛较重，有凹陷感2、帽状腱膜下血肿――范围大，严峻时头部显著畸形，波动感3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬〔二〕头皮裂伤〔三〕颅骨骨折颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血鼻出血――颅中窝骨折〔四〕脑震荡一过性昏迷，<半小时；近事遗忘症；无阳性体征〔五〕脑挫裂伤昏迷>半小时，局灶病症与体征，脑脊液呈血性转变。〔六〕颅内血肿1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉原发性昏迷时间短，有中间糊涂期；伴有头痛，呕吐等颅内压增高病症；消灭神经定位体征，偏瘫并进展性加重，可有锥体束征；一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消逝；随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；头颅X线平片有骨折线；CT在病变区有高密度阴影，中线构造移位。2、硬脑膜下血肿缺乏典型的“中间糊涂期“；昏迷进展性加重；肢体运动障碍多消灭在血肿对侧，且瞳孔扩大多见；头X线常无骨折；CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。3、脑内血肿以进展性意识障碍加重为主；颅内压增高病症明显；消灭相应的局灶性病症；CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位四、胸部损伤〔一〕肋骨骨折紫绀见于――张力性气胸反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折〔二〕气胸1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无病症。大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术［医学教育网搜集整理］2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。马上排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。〔三〕血胸小量积血<0.5L0.5－1L；大量>1L五、腹部损伤〔一〕肝裂开1、右侧胸腹部外伤史；2、右上腹部苦痛或向右肩部放射；3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；4、X线示：右膈肌上升；B超CT示：液性暗区、肝脏移位〔二〕脾裂开1、左上腹及左季肋区有外伤史2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性苦痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。3、RBC、血红蛋白、红细胞压积消灭进展性下降4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。〔三〕胰腺损伤1、有上腹部穿透伤或严峻挤压伤史2、重者在伤后即消灭上腹部猛烈苦痛，呕吐，甚至休克3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消逝4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶上升〔四〕小肠损伤1、有钝性或锐性暴力损伤史2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性猛烈苦痛，伴恶心呕吐3、损伤早期即消灭腹膜炎体征，可叩出移动性浊音4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物〔五〕肾损伤1、有肾损伤史2、临床表现主要有休克，血尿，苦痛及发热等3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛4、尿中有多量红细胞5、影像检查呈阳性结果〔六〕尿道损伤1、尿道损伤史2、临床表现多有休克，尿道出血，苦痛，排尿困难3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可集中至腹壁4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗骑跨伤多引起――球部尿道损伤妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤六、挤压综合征病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。1、挤压伤病史和相应的局部表现2、脱水和创伤性休克病症3、消灭少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.0184、氮质血症、高血钾5、筋膜腔内组织压测定>4.0kPa七、烧伤1、深度判定I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。外表呈红斑状浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消逝。2、面积计算头、面、颈9%2*9%＝18%躯干前后包括外阴3*9%＝27%5*9%+1%＝46%儿童<12岁头颈部：9+〔12-年龄〕双下肢：46－〔12－年龄〕八、毒蛇咬伤1、神经毒〔风毒〕――阻断神经肌肉的接砂引起的缓和型麻痹→肌肉运动障碍表现：苦痛轻，局部麻木或蚁行感，四周不红肿全身：埋伏期较长，多在伤后1－6小时消灭病症，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。2、血循毒〔火毒〕――猛烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用表现：苦痛猛烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿苦痛。全身：在短期内消灭全身中毒病症3、混合毒〔风火毒〕表现：苦痛渐加重，有麻木感，伤口四周皮肤快速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。混合毒的死亡主要缘由仍为神经毒。第十四单元肿瘤概论一、概述1、恶性肿瘤的生物学行为：自主性生长浸润性生长，转移，肿瘤的自发消退肿瘤的逆转2、恶性肿瘤的转移途径直接集中；淋巴道转移；血道转移；接种转移二、常见体表肿瘤1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无苦痛2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发3、脂肪瘤：松软的分叶状肿瘤4、血管瘤：有弹性，边疆清，压之退色，放松后恢复红色海绵状血管瘤：集中状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状曲折迂曲5、神经纤维瘤：皮肤上有色素转变，质地软且多发三、原发性支气管肺癌1、类型：鳞状细胞癌〔鳞癌〕小细胞癌〔未分化小细胞癌〕腺癌大细胞癌2、转移：直接集中；淋巴转移；血行转移及支气管内播散3、表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷4、中心型肺癌的病理类型多见：鳞癌四周型肺癌的病理类型多见：腺癌四、食管癌1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型2、表现：早期：吞咽梗噎感，胸骨后苦痛，食管内异物感中晚期：吞咽困难，梗阻，苦痛，出血，声音嘶哑，体重↓晚期：恶病质，脱水，衰竭五、胃癌1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌六、原发性肝癌1、病因：最常见的是肝硬化2、组织学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型3、集中途径：以肝内血行转移多见4、体征：肝肿大，黄疸，腹水七、大肠癌〔一〕结肠癌1、组织学分型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌2、表现：主要为排便习惯或粪便外形转变右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻〔二〕直肠癌1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌2、表现：早期为排便习惯转变；后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞一、急性阑尾炎二、急性胰腺炎1、病因：梗阻因素，过量饮酒，暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤，胰腺缺血，病毒感染及某些药物2、根本病理转变：水肿、出血、坏死3、中医病机：蛔虫上扰，忺食不节，创伤，手术4、表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭5、治疗：原则：对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术急性反响期不做手术，全身感染期对感染灶行乐观外科处理，剩余感染准时扩创引流急性假性囊肿<6cm可不处理发生感染或>6cm有病症者可行外引流胰腺脓肿首选外引流手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织去除术；规章性胰腺切除术三、胆道感染及胆石病〔一〕急性胆囊炎1、病理：急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症急性化脓性胆囊炎：侵害胆囊壁全层急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎〔二〕急性梗阻性化脓性胆管炎〔急性重型胆管炎1、病因：胆道梗阻和细菌感染2、表现：多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。夏柯三联征〔Charcot〕：腹痛，寒战高热，黄疸雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现体温高，脉搏快，血压降低3、治疗：解除胆管梗阻，掌握感染以及防治多脏器功能不全〔三〕胆石病1、病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素2、治疗：排石：胆管结石直径<1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管剩余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径<10mm结石体外冲击波碎石：病症性胆囊结石；口服胆囊造影显示胆囊功能正常；阴性胆结石；0.5－2.0cm的单颗结石，或0.5－1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确四、急性肠梗阻1、病因：机械因素〔肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压〕动力因素〔麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻〕血动因素2、病理：局部转变机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增加麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消逝肠腔膨胀、积气积液肠壁充血水肿、通透性增加肠壁坏死穿孔全身转变体液丧失――肠梗阻主要的病理生理转变电解质紊乱和酸碱平衡失调感染和中毒3、中医病机：痞结－瘀结－疽结4、表现：腹痛，呕吐，腹胀，停顿排便排气单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛绞窄性肠梗阻消灭压痛、反跳痛、肌紧急等腹膜刺激征5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现第甲状旁腺有〔4〕个一、单纯性甲状腺肿1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、布满性肿大，腺体外表光滑质地松软，随吞咽上下移动2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节二、甲状腺炎1、亚急性甲状腺炎表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而外表光滑，苦痛治疗：肾上腺皮腩激素首选2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎表现：结节增大，伴有苦痛，甲状腺自身抗体滴度较高治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗3、慢袭性甲状腺炎表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。治疗：肾上腺皮腩激素三、甲状腺肿瘤〔一〕甲状腺腺瘤――单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性〔二〕甲状腺癌1、病理分型：乳头状癌滤泡状腺癌――恶性程度最低未分化癌髓样癌――恶性程度最高2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差一、急性乳腺炎表现：乳房肿胀，苦痛，发热二、乳腺囊性增生病表现：多发乳房肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液三、乳房纤维腺瘤表现：单发乳房肿块，微痛四、乳腺癌1、病理分型：低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌2、表现：无痛性单发包块，质硬，外表不光滑，粘连局部凹陷性酒窝征，橘皮样转变，皮肤血管怒张乳头抬高或乳头内陷，乳头血性渗液3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移五、乳腺导管扩张症――多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺或油脂样物溢出第十八单元胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗一、常用手术方式――胃大部切除术老年人瘢痕性幽门梗阻，全身状况差――首选胃肠吻合术二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现典型体征――腹肌强直呈板状典型病症――腹胀，肠鸣音消逝第十九单元门静脉高压症1、门静脉压力正常值：1.27－2.36kPa〔13-24cmH2O〕2、表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：胃底、食管下端交通支；直肠下端肛管交通支前腹壁交通支；腹膜后交通支4、病理：门体静脉开放，交通支扩张脾肿大，脾亢腹水〔肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病〕5、治疗：非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术其次十单元肠道炎性疾病的外科治疗一、克罗恩病1、诊断：〔1〕青壮年有慢性反复发作性右下腹苦痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。〔2〕X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布2、治疗非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术，回肠造瘘术，腹腔引流术二、慢性溃疡性结肠炎1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身病症X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛晚期：袋消逝，壁强直呈水管状，结肠缩短2、治疗非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术；结肠切除、回直肠吻合术；结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术典型腹外疝组成：疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖一、临床类型：易复性疝难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹滑动性疝――疝囊壁局部由腹内脏器构成嵌顿性疝――不能回纳绞窄性疝――嵌顿性疝进展到肠壁动脉血流障碍阶段二、腹股沟疝腹股沟三角：外：腹壁下动脉，内：腹直肌外侧缘，底：腹股沟韧带1、斜疝诊断多见于儿童和青壮年疝块发生在腹股沟管区，呈梨形，质软，可入阴囊咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消逝；疝块还纳后指压内环可阻挡复现疝环扩大、松弛精索在疝囊前方2、直疝诊断多见于老年男性体弱者疝块发生在直疝三角区，呈半球形，质软，不入阴囊咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消逝；疝块还纳后指压内环不能阻挡其复视疝环扩大、松弛很少发生嵌顿精索在疝囊前方3、治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补三、股疝腹股沟韧带下方卵圆窝外消灭一半球形肿块，易嵌顿和绞窄四、脐疝――2周岁以内婴幼儿可承受非手术治疗五、切口疝其次十二单元消化道大出血的诊断与处理上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道下消化道：小肠及其以下消化道一、上消化道大出血〔>800ml〕不同局部出血特点：1、食管胃底区出血〔曲张静脉裂开〕：出血量500－1000ml，常伴休克，以呕血为主2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血：出血量<500ml，表现为呕血，也可以黑粪为主3、肝内胆道出血：出血量200－300ml，以黑粪症为主二、下消化道大出血〔一〕病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠〔二〕表现1、小肠肿瘤：腹痛，贫血，便血，局部中有肠梗阻表现2、血管发育特别：急性发作，常可自行停顿3、小肠憩室：鲜红色或果酱色出血4、肠套叠出血：多见于小儿，为果酱色大便，伴肠梗阻表现5、急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童，暗红色糊状便，或呈红豆汤样血水便，具有特别的腥臭味6、Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛，无