《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2022年)要点

〔2023〔2023〕要点深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕是血液在深静脉内不正PE〔VTE〕。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反响是PE和血栓后综合征〔PTS〕，它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南〔第三版〕》一、病因和危急因素一、病因和危急因素DVTDVT2〕。DVT长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。1深静脉血栓形成的原发性危急因素抗凝血酶缺乏/先天性特别纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂//20230/Ⅷ、Ⅸ、/VLeiden突变(C抵抗/纤溶酶原缺//S/Ⅻ因子缺乏2深静脉血栓形成的继发性危急因素/损伤////中心静脉留//妊娠//Crohn//血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生特别综合征)/////肥/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工/VTE/重症感染二、临床表现二、临床表现依据发病时间，DVT急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进DVT包括急性期和亚急性期。DVT/或大腿内侧、股三角区及HomansNeuhofDVTDVT疽。PEDVT6能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严峻者消灭下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在20%～55%的PTS，从而严峻影响患者的生活质量。三、诊断对于下肢对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的试验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。〔一〕关心检查1.D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特别状况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危急程度评估。彩色多普勒超声检查： 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT对四周型小腿静脉丛和中心型髂静脉血栓诊断的准确率较低。CT静脉成像： 于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE确实诊率。核磁静脉成像： 能准确显示髂、股、腘静脉血栓。静脉造影 标准。目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。〔二〕临床可能性评估和诊断流程DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分〔表3〕。临床可能性：低度≤01～2≥3。DVT诊断流程：1。推举： 对于血栓发病因素明显、病症体征典型的患者，首选超声检查。WellsD-二聚体检测，阴性排解血栓，阳性者，进一步超声检查。四、治疗〔一〕DVT1.抗凝 抗凝是DVT的根本治疗。可抑制血栓集中、利于血栓自溶低PTS发生率。抗凝药物包括一般肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa一般肝素： 体差异较大，使用时必需监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-静脉泵入，以后每4～6小时依据激的局部凝血活酶时间〔APTT〕再作调整。肝素可引起血小板削减症〔HIT〕，常于应用肝素5d后消灭，在使用的第天复查血小板计数。低子肝素〔如那曲肝素等〕：使用时大多数患者无需监测凝血功100U/kg，121者慎用。维生素K拮抗剂〔如华法林〕： 是长期抗凝治疗的主要口服药始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～天后开头测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，连续华法林治疗。直接Ⅹa因子抑制剂： 的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推举用法：前三周维持剂量为20mgQD。直接Ⅱa因子抑制剂： 及存在HIT风险的患者。推举一： 早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用型口服抗凝药物〔如利KINR24h后，停用低分子肝素。推举二： 早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或型口服抗凝药物。a2.溶栓治疗2.溶栓治疗〔1〕溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果4000U/kg，60～120U/d，72～96h，5～〔rPA〕、替奈普酶〔TNK-tPA〕等，溶栓效果好、单次给药有效，使用便利，不需调整剂量，且半衰期长。〔2〕降纤药物：常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。溶栓治疗的适应证： 全身状好；预期生命>1年和低出血并发症的危急。溶栓治疗的禁忌证： 〕有活动性出血，包括严峻的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期承受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严峻的外伤；⑤严峻难以把握的高血压〔>160/110mmHg〕；⑥严峻的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩龄>75岁和妊娠者慎用。溶栓方法： 导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓〔CDT〕优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。为临床首选的溶栓方法。CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。〔1〕〔2〕〔3〕过敏反响〔溶栓药物相关〕：手术取栓： 是去除血栓的有效治疗方法，可快速解除静脉梗阻。常脉血栓。机械血栓去除术： 术〔PMT〕主要是承受旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而到达快速去除或削减血栓负荷、解除静脉堵塞的作用。推举： 对于急性期中心型或混合型DVT，对全身状况好、预期生存期≥1PMT与CDT去除血栓。消灭股青肿时，应马上行手术取栓或PMT、CDT 等治疗。对于病史7d状况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：推举： 成功行CDT 开取栓后，造影觉察髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时承受外科手术解除髂静脉堵塞。6.下腔静脉滤器：6.下腔静脉滤器：推举：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推举常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或推举：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推举常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的状况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于以下状况可以考虑置入下腔静脉滤器：〔1〕髂、股静脉或下腔静脉内有漂移血栓；〔2〕急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓去除术DVT、PE7.压力治疗：血栓去除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。〔二〕DVTDVT/或血栓复发。1.抗凝治疗：推举一：对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用型口服抗凝药物或K拮抗剂。其DVT3首次近端DVT推举二：PEVTE3伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推举低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素 维持在2.0～3.0，需定期监测。2.其他治疗：3.物理治疗：推举：推举：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。五、血栓后综合征的诊断、治疗五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗：〔1〕PTSPTS〔ECSs〕和间歇气压治疗。〔2〕运动训练：能够减轻PTS的病症，提高患者生活质量。〔3〕药物治疗：静脉活〔第三版〕》〔2023〕编写]〔第三版〕》〔2023〕编写]20239解，请看全文〕2017.9.30PTS全性尚需进一步评估。〔4〕血管腔内治疗：现有的方法只能改善病症，无法恢复深静脉