中医内科常见病诊疗指南中医病症部分(胃脘痛)

ZYYXH/T26-2023ZYYXH/T26-2023胃脘痛劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞，不通则痛；亦有因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛。病位在胃，但与肝脾关系最为亲热。一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症、实证；脏腑失调，胃痛反复发作，时轻时重者，以虚证或虚实夹杂为主。常见于西医的急慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡等多种疾病。诊断与鉴别诊断诊断要点主症：胃脘部苦痛，包括胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、剧痛。次症：脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂吞酸、嗳气呃逆、大便不调等脾胃病症，倦怠乏力、四肢酸懒、心悸气短、消瘦失眠等一般病症，局部病情严峻者可伴有呕血、便血等出血变证。多有反复发作病史，常常突然发病。男女老幼均可患病，但以中青年居多；一年四季皆可发病，但以冬春季为高。发病前多有明显的诱因，如情志不畅、起居失常、劳累过度、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒及药物等。鉴别诊断真难过：真难过部位常在左侧胸膺，痛彻胸背或向左臂内侧放射，苦痛如绞，或如割唇甲手足背紫、大汗淋漓、脉细或结代等危急病证；多见于老年人，一般病情较重，预后较呃逆、泛酸或呕吐清涎等脾胃证候，多见中青年，一般病情较缓，预后良好。局部真难过患〔TNT〕及心肌酶谱检测以排解难过证，可参照冠心病篇。胁痛：胁痛是指一侧或两侧胁部发生苦痛为主的病证。有时也可消灭和胃脘痛相像的痛较剧，多因油腻饮食诱发或加重，临床常伴有寒热往来、口苦心烦、胸闷纳呆、目黄肤黄等症。胃脘痛病变在胃，虽肝气胃痛可病连两胁，但仍以胃脘部苦痛为主。腹痛：胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处，苦痛部位较局限，病变在胃，常伴有嗳气、泛酸、纳差、呕吐等病症。腹痛的病位则在胃脘以下、耻骨毛际以上，整个腹部发生苦痛，临证之时，要详问病史、细心检查，以辨析病情。辨证论治胃脘痛病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃、泻热清胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可敏捷运用。寒邪客胃证证候：胃痛暴作，遇冷痛重，得温痛减，纳呆口淡，或兼寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧病机：寒邪凝胃，气机阻滞。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸合香苏饮加减。6g9g12g9g6g12g6g。12g12g以疏风散寒解表；假设寒热错杂者，加黄连6g，3g9g以辛散郁热，苦降蕴火，温化寒邪，调和阴阳；假设寒夹食滞者，宜加12g，大黄6g9g以消食导滞。肝气犯胃证证候：胃脘胀痛，痛窜两胁，嗳气频作，气怒痛甚，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，喜太息，舌边红，苔薄白，脉沉弦。病机：肝气瘀滞，胃失和降。治法：四逆散合金铃子散加减。12g15g12g12g3g6g。3g，黄连6g以清泻肝胃之郁热；兼脾虚者，脘胁胀满，腹痛便溏者，加太子参12g，陈皮9g，炒白术15g以健脾疏肝；呃逆者加旋12g15g顺气降逆；吞酸甚者，加海螵蛸15g15g或15g以和胃制酸。痰饮停胃证证候：胃脘痞痛，胸腹堵闷，呕吐痰涎，口黏不爽，肢体沉重，口淡不饥，舌白厚腻，脉弦滑。病机：痰饮中阻，胃失和降。治法：温化痰饮，理气和胃。方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减。15g9g12g9g12g12g9g3g。12g6g以清热泻火；湿重口黏较甚，加薏苡仁30g，12g芳香化湿；兼肝郁脾虚，脘胁胀满，加太子参15g12g以健脾疏肝。饮食伤胃证证候：胃脘苦痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心呕吐，吐后症轻，大便不爽，矢气酸臭，舌苔厚腻，脉弦滑。病机：饮食积滞，阻碍气机。治法：消食导滞，理气和胃。方药：枳实导滞丸或保和丸加减。12g9g。12g15g以疏解表邪；兼胃气上12g9g15g6g等以清泻郁热。湿热蕴胃证证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口渴口黏不欲饮，身重纳呆，郁闷嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。病机：湿热内蕴，理气和胃。治法：清华湿热，理气和胃。方药：连朴饮合六一散加减。6g12g9g9g3g12g15g。加减：偏热甚者，加黄芩12g，大黄后下6g以加强清热泻火之力；偏湿热甚者，加薏30g9g15g15g，9g6g苦寒清热，凉血止血，火降气顺，则血自止。瘀血阻胃证证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，或见呕血、黑便，舌质紫暗或舌质暗红，或有瘀斑，脉弦涩。病机：瘀血阻络，气机壅滞。治法：活血化瘀，理气和胃。方药：丹参饮合失笑散加减。15g12g9g5g9g3g。12g9g9g，黄芪15g以益气健脾；出血量15g9g9g，或十灰散以加强止血之功。胃阴亏虚证证候胃脘灼热隐痛，口干舌燥，烦渴思饮，食少干呕，似饥不食，空腹症重，或有大便干结，舌红少津，或有裂纹无苔，脉细数。病机：胃阴缺乏，络脉失养。治法：养阴生津，益胃止痛。方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。12g12g15g12g12g12g12g，陈6g6g。加减：胃脘灼痛，嘈杂反酸，加黄连6g，少佐吴茱萸3g以疏泻肝胃郁热；肝火伤阴，12g9g以清泻肝热而养阴；肝胃火盛，灼烁肾阴，加黄柏9g9g，熟15g以泻火滋阴；胃火盛者，加石膏先煎15g6g以清胃泻火。脾胃虚寒证证候：胃凉隐痛，喜按喜温，遇冷痛重，得食痛减，纳少便溏，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齿痕，社苔薄白，脉沉细迟。病机：脾阳亏虚，寒自内生。治法：益气健脾，温胃止痛。方药：黄芪建中汤合理中汤加减。15g12g9g12g6g12g6g。12g9g15g以健脾化痰；嘈杂反酸者，加15g15g3g6g，蜀椒1g6g以温中散寒。其他治法单方验方海螵蛸、川贝母等分研细末，口服，1次服3g，适用于胃脘痛泛酸明显者。香附6g3g，水煎服，适用于胃脘痛寒凝和气滞证。3g4.5g1.5g，混合均匀，每服3g，适用于胃脘痛瘀血证而见呕血、黑便者。针刺主穴：中脘、内关、足三里、公孙。寒邪客胃者，加神阙、梁丘；肝气犯胃者，加期门、太冲；痰饮停胃者，加脾俞、丰隆；饮食伤胃者，加梁门、建里；湿热蕴胃者，加内庭；瘀血阻胃者，加膈俞、血海；胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交；脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞。实证针用泻法，虚证针用补法或平补平泻。灸法寒邪客胃和脾胃虚寒者，中脘、气海、神阙、足三里、脾俞、胃俞施行艾条灸法或隔姜灸〔中脘、气海、足三里还可施行温针灸。刮痧在上脘、中脘、下脘部和前胸胸骨柄及脊椎两旁，用纱布擦干汗后以75%酒精消毒，20~30以皮肤消灭紫红色皮下出血点为准，适用于热证、实证之胃脘痛；虚证、寒证体质