中内讲稿咳嗽

其次节 咳嗽定义击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。释义咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病3%~5%，在老年人中的发病率10%~15%，尤为严寒地区发病率更高。历史沿革病因病机1病位在肺﹒肺为咳不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病〔2〕止于肺，亦不离乎肺。分类《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。论治主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。王纶《名医杂著·为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降立温润、凉润治咳之法。微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火〔温热〕——甘寒范围中医—以咳嗽为主要病症的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。病因病机病因外邪袭肺外因——六淫〔烟尘、异味气体〕→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—〔张景岳内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲乏——卫外功能减退、失调〔分一过性、长期性〕内邪干肺脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽肺脏自病，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，病机病位——在肺，与肝、脾亲热相关，日久及肾《景岳全书·娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反响。《素问·〕咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。根本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。·输膀胱，水精四布，五经并行„„”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不管何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。外感咳嗽属实〔影响宣影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见〔影响降，肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。病性及病理转归病性 外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火〔风寒为多热化燥、肺热蒸液成痰。内伤咳嗽气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤咳嗽内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽转归预后：外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵〔湿邪困脾→〕内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效肺阴亏耗——延误失治→劳损祛邪外达，咳虽稍微，但病情却重，应加警觉。示意图:风寒 化热外感 风热〔表〕------灼津 肺热〔里〕蒸液为痰风燥 伤阴↑↓ 痰肝 气火 ／ 阴虚内伤 ↖ 肾〔喘〕 心不主血〔肺胀〕＼→热化-----痰热 脾---痰湿 - 寒化 饮诊查要点一、诊断依据咳嗽有声，或咳吐痰液。留意分析咳嗽及咯痰的病症特点。外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。二、相关检查1．血常规3．痰培育：确定病源微生物2X线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜。咳嗽特点的鉴别咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚性质、声音：咳声嘹亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿；情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒咳痰特点的鉴别内容色、质、量、味咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒痰白、淡薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽——咳嗽为主要病症，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点辨证论治一、辨证要点1．辩外感内伤外感内 伤病史久 多为病久病或反复发作起病缓急 急缓病程短长兼证头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂2．辩症候虚实外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实二、治疗原则分清邪正虚实外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥内伤咳嗽热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火〔清热〕—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但假设兼夹燥、湿二宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸渐渐调治。病有治上、治中、治下之分：治上——治肺：温宣、清肃〔直接针对咳嗽之主脏施治〕治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾留意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不〔清肺、宣〕为主外，应留意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。治疗禁忌留意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，愈虚。须留意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、分证论治〔一〕外感咳嗽风寒袭肺证病症分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通咳痰淡薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液分散为痰鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利苔薄白，脉浮紧—风寒表象证机概要——风寒袭肺，肺气失宣治法——疏风散寒，宣肺止咳方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；前方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。止咳；白前—降气祛痰。加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿〔痰粘、胸闷、苔腻〕—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热〔咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热〕—生石膏、桑白皮、黄芩。临证参考——〔1〕治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。〕〔2〕风寒客肺化热，而表未解〔外寒内热〕——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法风热犯肺证病症分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺热伤津苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症证机概要——风热犯肺，肺失清肃治法——疏风清热，宣肺止咳方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身热者方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗〔升、杏仁〔降、甘草—宣肺止咳化痰；芦根—清热生津加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。补充〔张珍玉教师阅历方：桑薄清宣汤根本方药组成：桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗，炒枳壳，紫菀，川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和诸药。风燥伤肺证病症分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆咽喉干痛，唇鼻枯燥，口干—燥伤肺津痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和证机概要——风燥伤肺，肺失清润治法——疏风清肺，润燥止咳〔宣、清〕方药——桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，口渴，身热头痛方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、沙参、梨皮—润肺生津加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。[附]凉燥伤肺病症——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧治法——疏风散寒，润肺止咳方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。假设不知燥痰随证参加橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。〔二〕内伤咳嗽痰湿蕴肺证病症分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气治法——健脾燥湿，化痰止咳方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰理气和胃用于咳而痰质稠厚胸闷脘痞苔腻者前方降气化痰用于痰浊壅肺咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术方解〔平胃散;苍术 厚朴 橘皮甘草 生姜 大枣〕〔辛苦温，入脾肺经〕逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行加减——寒痰较重〔痰粘白如泡沫，怯寒背冷〕—加细辛、干姜；脾虚—加党参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六君子汤以资调理。临证参考致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。又每因感而致痰湿化热。假设反复病久，肺脾两伤，可虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺痰热郁肺证病症分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络脉滑数—滑为痰，数为热证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降治法——清热肃肺，豁痰止咳〔脾痰湿 痰热〕方药——清金化痰汤本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热方解——桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热贝母、栝楼皮〔开胸中之气、桔梗〔降中有宣、甘草、橘红、茯苓—〔橘红：橘皮去内层橘白者。性较燥烈，成效与橘皮相像，以去痰化湿为胜〔比较：陈皮、橘红相像，橘红更燥烈；橘络，橘瓤上之筋膜。性味甘苦叶，苦平入肝经，疏肝解郁，行气散结〕麦冬、知母—养阴化痰加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津〔口干咽干舌红少津〕—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。临证参考——要留意观看痰色和量的变化，推断痰、热比重，赐予针对性治疗。肝火犯肺证病症分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰〔肝脉布两胁上注于肺〕病症可随心情波动而增加—肝郁火胜脉象弦数—弦主肝旺，数为热象证机概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝泻肺，化痰止咳方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火清肺化痰前方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰〔青黛：咸寒，散结清热〕加减泻白散：青皮、陈皮——疏肝理气和胃〔〕—清泻肺热桔梗---开宣肺气加减胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络；④津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、五味子以敛阴生津止咳临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当协作清养肺阴之品肺阴亏耗证病症分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤口干咽燥，或声音渐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承形瘦神疲—阴精不能充养舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降治法——滋阴润肺，化痰止咳方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥干咳少痰方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥 蒿、鳖甲扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓桑叶—清宣肺热 川贝、知母、杏仁备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄芩；③痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功绩叶临证参考〔岳美中②虚劳咳嗽——参蛤三七散〔岳美中〕30g，430g，0.6g，日服3〔岳美中。③阴虚之咳，养阴需兼收敛〔李家振23所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者都可使用。张珍玉教师临床治验：韩XX，男，7岁，19981132天，现发热37.8度舌红苔薄稍黄，脉数，咽红肿。此属外感咳嗽，治以疏风清热，宣肺化痰止咳。处方：桑叶6克，薄荷5克，牛蒡子4克，板兰根5克，桔梗5克，炒枳壳4克，芥穗5克，银花6克，555430.3克〔分二次冲服。水煎21剂〔38度以上服。1998116日二诊，药后热退，头痛及咽痛止，咳减，现白天及睡前咳甚，有痰色4克〔甘寒、入肺肝经疏散风热，青果5克，水煎服2剂。19981110日三诊，药后鼻塞流涕止，咳嗽明显减轻，痰量减易咳，痰色白质粘，6545455克，55321剂，诸症愈。其他疗法一、单方验方宁嗽散 苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，久咳痰嗽方 苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。百部煎 百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。青黛少许，麻油调服，分812气急。金沸草散 前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。枇杷叶煎 枇杷叶〔包、紫苏各9g，苦杏仁12g，大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。二、针灸檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可协作针灸。三、贴敷10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴3cm1脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。预后转归外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易，预后较好。但假设发热不退，形衰神疲者—多预后不好内伤咳嗽早治疗—多能痊愈；假设失治误治，病久及肾，发为肺胀—治疗困难，预后差预防调摄吸道感染，防止病原体的进一步集中。体虚易感冒者—常服玉屏风散。烟。熬炼身体，增加体质，提高抗病力量。留意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清爽。郁怒化火伤肺。发病后留意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。本”之义，补虚固本，以图根治。名老中医阅历一、慢性支气管炎胡建华：程门雪黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。干姜的用量很小，每味1—1.5g，认为“上焦如羽，非轻不举，如用