2022年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告

2023护理静疗小组每月对病房存在的问题进展检查，分析，持续改进，现将我10-12月份静疗存在的问题进展分析、比较一、存在问题统计静疗存在的问题总例数存在问题的例存在问题的占数比输液工具选择不当601穿刺部位选择不适当602输液时未做到一人一带601输液卡未双签名252用后的碘伏瓶未准时拧紧41配液前未严格瓶口消毒502换液体时未端治疗盘505拔针后针头未严格按标准处理505输液架胶布过多502留置针卷边、过期501特别用药未标识632份识别523输液滴速与实际不符526PICC接液体时未先抽回血521输注两种不同药物有配伍禁忌521冲洗管路24小时后更换输液管路451PICC维护延时501防止利器盒、治疗盘11503识宣教不到位一次性注射器重复使用505操作前后位严格执行手卫生标准503无菌技术原则506药物的性能，未选择适宜的输液504途径和输液工具二、柱状图分析图表标题图表标题6543210十月份十一月份十二月份图表标题图表标题76543210十月份十一月份十二月份三、饼状图分析图表标题图表标题2,5%3,8%4,11%6,16%6,16%3,8%5,13%1,3%1,3%1,3%3,8%1,3%1,3%特别用药未标识输液滴速与实际不符PICC接液体时未先抽回血对持续性输液的患者未在24小时后更换输液管路PICC维护延时治疗室配液台面混乱，未按要求防止利器盒、治疗盘一次性注射器重复使用留置针卷边、过期1,5% 多29%

格按标准处理,523%

当29%人一带14%名29%准时拧紧15%

择不当,1,4%换液体时未端治疗

消毒29%输液工具选择不当 盘,5,23%穿刺部位选择不适当输液时未做到一人一带换液体时未端治疗盘输液架胶布过多

输液卡未双签名配液前未严格瓶口消毒留置针卷边、过期四、鱼骨图分析护士护士护士未严格落实查对制度输液工具选择不合理培训流于形式工作责任心不强思想未重视病人液体多识缺乏乐观性不高护士工作量大护士阅历缺乏静护理人员少未准确评估血管脉静疗学问培训不到位思想未重视治年龄因素疗督查力度不够依从性差血管条件差忙于日常工作管理患者四、制定整改措施习静疗相关学问。标准护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。提高责任护士的责任心，标准固定留置针。意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。五、整改落实通过学习《静脉留置针的使用及治理标准》护理人员生疏到了静脉输液工具选择的重要性。〔局部落实〕护士责任心提高，能准时巡察患者，对留置针患者能严格交接班，觉察贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能准时更换，固定。〔已落实)通过安康教育患者根本了解特别用药的标准，局部患者能乐观协作治疗。〔局部落实〕一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜〔已落实)使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保存一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。〔已落实)严格一人一带防止穿插感染，加强手卫生治理，静疗护士加强检查力度〔已落实)严格落实配液双签名，护班护士配完液体准时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字〔已落实)〔已落实)护班护士配液时严格遵守无菌技术，在治疗台面上摆放治疗盘、利器盒，严格按无菌标准操作，配液后准时预备无菌治疗盘〔已落实)。更换液体时端治疗盘，避开单手提液体瓶在走廊，换液体时应再次消毒，加大督查力度，提高无菌意识〔已落实)带教教师严格带教。〔已落实)标准护理人员的操作，加强实习学生的培训。〔已落实)留置针卷边主要存在个别依从性差的患者，衣服过紧或者皮肤油泽对贴膜不沾的患者，各班应严格交接班，对存在卷边现象应准时更换，加强患者的安康宣教〔已落实)各别护士对特别用药的标识意识差，生疏不够，责任组长应加大检查交接班，交班不流于形式〔局部落实)个别实习人员在对患者进展操作时未严格落实患者身份识别治理制度，较强带实习生带教培训〔已落实)输液滴速与实际不相符，责任护士扎完液体应准确调整输液滴速，并向患者及家属讲解药物的留意事项，告知家属及患者不得任凭调整滴速，对依从性差的患者应用输液泵严格把握滴速，确保用药安全。〔已落实)PICC接液体时应先抽回血，确定管路通常后再接液体，避开直接消毒后将液体输入，液体输完后应用生理盐水同时正压式封管两个管道，严格交接班。〔已落实)输注两种不同药物有配伍禁忌时，在前一种药物输注完毕后应用生理〔已落实)24工作责任心，反复学习静疗学问〔已落实)PICC的维护应一周一次，责任护士应准时维护，并严格交接班，假设〔已落实)药物配伍应在干净、干净的环境中完成，护理班应加强工作责任心，确保环境卫生干净干净，保持药物配伍安全，严格按要求放置利器盒，严格无菌操作，放置治疗盘〔已落实)加强对患者及家属安康宣教，准时向患者及家属讲解静脉治疗，导管〔局部落实)一次性使用的医疗器具不应重复使用，应一人一用一弃。〔已落实)严格落实手卫生标准，感控护士及感控医生反复培训，不定期抽查，连续整改。〔已落实)操作前消毒应以穿刺点未中心涂擦，