呼吸内科查房记录

呼吸内科护理查房记录XXX56床女性74岁诊断:1，慢性阻塞性肺病急性加重期2，肺炎3，支气管哮喘病情概述:患者因“反复咳嗽，急促3-年，复发加重1+年”经当地医院治疗疗效不良F2013年6月27U收入我科。现病史,患者入院前2+周，无明显诱因出现慢性咳嗽，咯黄白色粘现病史,患者入院前2十周，无明显诱因出现慢性咳嗽，咯黄白色粘稠痰，胸痛，气促明显，进行性呼吸困难，无体温过高，在当地医院治疗效果不佳转入我院继续治疗，步入病室，神志清楚，精神稍差，口唇微细，阵性咳嗽、咳痰，咯黄白色粘稠谈。患者现精神尚可;食欲减退，体重无明显下降，大小便正常口既往史：患者既往有肺炎史，支气管哮喘史，类风湿关节炎。否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，预防接种史不详.：个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子女,身体康健。家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。动发一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音,以哮呜音为主0存在的护理问题及措施：1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关护理措施：(1)休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动(2)病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况(3)氧疗护理：遵医嘱给予氧疗口鼻导管持续低流量吸氧，氧流量l-2L/inin每天持续15小时以上。(4)呼吸功能锻炼，指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸口2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳嗽石关口护理措施；(1)指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的口的(2)药物雾化吸入,(3)用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。3、唾眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质最有关护理措施：(1)指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠（3）睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量4、营养失调：低于机体需要量与食欲降低，摄入减少，腹胀，呼吸困难，痰液增多有关护理措施：（1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主（2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量，能吃则吃C3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲（4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡.有关5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关.护理措施：(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适度运动。(2)瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留，改善气促，减少氧耗口(3)高蛋白高维生素饮食，保证足够热量6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹口护理措施:(1)密切观察生命体征及意识状况；(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发如、肢端湿冷；(3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处理口按理措施,(1)关心体贴病人口(2)与病人和家属共同制定和实施康友计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信心口8、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关护理措施：(1)讲解慢性阻塞性肺