肾脏内科透析疗法诊疗常规

肾脏内科透析疗法诊疗常规一、血液透析血液透析(hemodialysis)是根据Gibbs-Donnan原半透膜两侧的液体，由于所含的溶质浓度差及不同的渗透浓度而呈反向流动，进行溶质与水分的交换，达到清除体内多余水分和毒素的目的。【原理】弥散(diffusion) 由半透膜所隔开的两个液相间，溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水却由浓度低的一侧向浓度高的一侧移动，最终达到两侧液相间浓度的平衡，此种现象称为弥散，如尿毒症患者血中的BUN及Scr、钾、磷可由血液向透析液散，而HCO3一与钙离子可向血中弥散。对流(convection) 在半透膜两侧压力梯度作用下，水分可从压力高的一侧向压力低的一侧运动，同时可带走一部分溶质和多余的水分，此即为滤过。其中溶质的运动也称为对流。滤过溶质传质的速率与跨膜压和透析器的性能及血细胞比容血脂的含量有关弥散和超滤的临床应用弥散：血流和透析液的方向：在透析器内血液和透析浓度差。清除率：清除率与血流量、溶质分子质量、透量越大，清除率越大，但两者不呈线性关系。超滤：(ultrafiltrationL／h表示，一般0～1L／h5％～30％。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出现部分凝血时，超滤系数会明显降低。6.5～13kPa(50～l00mmHg)＞65kPa(500mmHg)时易破膜。酸、碱平衡目前基本使碳酸氢盐方法透析，HCO3ˉ35～39mmol／L析4～5HCO3ˉ的浓度可增至25～26mmol／L。【血透装置】包括透析器、透析机、透析用水处理设备及透析4部分。透析器(1)纤维素膜：再生纤维膜、铜胺纤维膜、铜仿膜。纤维素替代膜：乙酸纤维膜、血仿膜。(PS)基丙烯酸甲脂膜(PMMA)。透析过程中血液与透析膜接触后，可使机体产生释放一些炎性因子(补体激活、白介素-1及白介素-6、肿瘤坏死因子生成释放增加)，从而引起继发性感染、营养不良、生存率下降等。这些炎性因子的产生与膜的生物相容性有关。一般而言，合成膜的生物相容性较优，转运系数、超率系数高。纤维素膜则较差。其面积、对溶质的清除率等。面积应根据患者的情况尽可能地大(1.4～1.7m2)BUN清150～170ml／min。对中分子物质亦应有一定的清除率。消毒：初用：用环氧乙烷消毒也可用射线消毒。复用：透析器用复用机冲洗检测后，用消毒液(2％～42％戊二醛)20.321使用应重新消毒。5～765％的透析中心以及国内许多单位均使用复用透析器。复用的优点：①降低透析费用。②减少透析中生物相容性。缺点：①透析器的效率减低，因透析器内残留③透析器的复用耗费时间，且需要一定的设备。880有破膜。透析用水应是反渗水。饮用水→沙滤缸→离种物质的最大准许浓度见下表。透析用水对各种物质的最大准许浓度(mg／L)物质 浓度 物 质浓度钠70砷、铅、银(各)0.005钙2镉0.001镁4铬0.0121氟0.1硒0.09铁2.0汞0.0002铝0.01细菌200个/ml铜、锌、钡各)0.1全固型成分250以下氯胺0.1总硬度10以下氯气含氯石灰)0.5有机物0.1以下锰0.05比电阻1000hm/cm2以上硝酸盐2.0pH6～8硫酸盐 20.0透析液目前均采用碳酸氢盐透析，碳酸氢盐浓32～38mmol／L影响小。透析液成分见下表。标准碳酸氢盐透析成分碳酸氢盐(mmol/L)成分碳酸氢盐(mmol/L)Na+135～145乙酸盐2～4K+0～4.0HCO3ˉ30～38Ca2+1.25～1.75糖0～11Mg2+0.25～0.5PCO2(kPa)5.33～13.3氯化物100～124pH7.1～7.3【透析指征和禁忌证】适应证尿毒症综合征。压。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。(6)Ccr＜l0ml／min。(7)血钾≥6.5mmol／L。HCO3ˉ＜6.8mmol／L(15%voI)。尿毒症性贫血，Hb＜60g／L，HCT＜15％。(10)肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。(11)其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白＞80mg／L。(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。禁忌证 血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。恶性肿瘤晚期。非容量依赖性高血压。(4)(5)颅内出血及其所致的颅内压增高。(6)严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。【血液透析的实施】血液透析中的抗凝为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的40～50mg(1.2mg／kg)0.5～1APTT180％较为合适。无肝素透析：透析性或血性)心包炎。近期(1周内)术及肾移植手术等。凝血功能障碍。低分子肝素：目前临床上使用的有那曲肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。急性血液透析。等处插管以保证血流量。子肝素或不用肝素。情况灵活掌握。时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要4.0L。的肾脏替代治疗。烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。慢性血液透析即维持性血液透析。人造血管。4.0～4.5小时。35次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml153次，若24800ml9.0即每周两次。透析血流量：为体重的4倍，一般为250～300ml／min。500ml／min。诱导透析 为避免初次透析时透析脑病(失综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。(1)透析器面积：选用面积＜1.5m2。(2)血流量：150ml／min。超滤量：小于1.5L(放宽)。3.0小时。ScrBUN30％以内。(6)20蛋白以提高血浆渗透压。肾移植前的透析同慢性血液透析，在移植前1补液创造条件，增加手术的耐受性。【透析中的急性并发症】(一)低血压1.主要原因浆容量减少。降，进而使血容量减少。5％以上。2.治疗调整干体重。降低负压以防继续超滤。蛋白以及血浆或新鲜全血。(5)(6)透析中经常出现低血压时应：①停用降压药腹膜透析。(二)心血管并发症1.心力衰竭压的发生及加重。③心脏疾病和心包积液。④肺部感染。治疗：每日体重增加＜1kg。控制高血压，防止血压突然升降。防治有关的感染。纠正贫血。治疗心脏疾病，必要时可用强心苷。心律失常病变。③心肌钙化和洋地黄药物的毒性反应等。④透析中使用低钾透析液。失常。治疗：应根据不同的病因和心律失常类型分别处理。钾盐。心肌梗死年龄大，原有冠心病的患者，若透析过程中发生低血压及(或)死。治疗原则基本同其他非透析患者，应中止透析。心脏停搏为少见和严重的并发症。(1)原因：①严重溶血引起的高钾血症，或低钾透析导致严重的心律失常。②心力衰竭、急性肺水肿。③出血性心脏压塞。④血压突然下降或休克所致的循环衰竭。⑤空气栓塞。⑥缺钙引起心肌抑制。⑦内出血、颅内出血、脑血管意外等。③严重失衡综合征。(2)治疗：心脏停搏时按心肺复苏急救处理。(三)急性溶血1.诱发原因透析液温度过高＞45℃。透析液呈低渗状态(误)。硬水透析。(甲醛、含氯石灰)(5)血泵的机械故障所致的红细胞破坏。(6)误输异型血。2.临床表现面色苍白。畏寒或体温中度升高。(4)游离血红蛋白含量升高。(5)严重者有高钾血症。3.治疗(1)纠正发生溶血的原因后