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个人及家庭情况检查表

姓名性别出生年代班级入学前□城镇□乡村政治家庭户口容貌人口数□父亲母亲双亡或烈士儿女□父或母一方逝世□父或母残疾或自己残疾父亲母亲情况□父亲母亲务农，收入仅供自用□父亲母亲一方打工，一方务农或下岗未就业□父亲母亲两方下岗未再就业□父亲母亲两方打工□父亲母亲离异□其余:□家庭人年均纯收入2300元以下（国家贫穷线以下）□家庭人年均纯收入2300-4800元（人月均收入400元以下）家庭收入□家庭人年均纯收入4800-7200元（人月均收入400-600元）□家庭人年均纯收入7200-9600元（人月均收入600-800元）□家庭人年均纯收入9600-12000元（人月均收入800-1000元）□家庭人年均纯收入12000-14400元（人月均收入1000-1200元）证明资料□三级贫穷证明□残疾证□特困户□低保户□其余:家庭支出□兄弟姐妹中有上大学□弟、妹上高中□家庭成员长久生病，医疗开销支出较大（例：母亲，病）：_________________________家庭详尽地点家庭遇到自然灾祸情况：家庭遇到突发不测事件：家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情况：家庭负债情况：其余情况：自己手机品牌型号/购置价钱/元个人电脑□有□无生活费/月饮食开销/月服饰、护肤化妆品开销/月办理生源地贷款□是□否本学期累计逃课：学时累计挂科：门上学年奖、助学金获取情况（写明等级）：勤工俭学□有□无获取荣誉无偿献血□有□无参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况本次申请奖、助学金种类□国家励志奖学金□国家助学金自己许诺：

以上情况均照实填写，证明、资料

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