急性呼吸道感染抗生素合理使用指南

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南2023年前言急性呼吸道感染(ARI)是小儿最常见的疾病，高居门诊就诊数、住院“百病之源”，是使用抗生素频率最高、数量最多的疾病。而今，儿科工作者要实现ARIARI抗生素合理使用的现“阅历性”地选用抗生素，无视治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要缘由ARI合理使用抗生素指南，将其作为此指南中论及。本指南分为上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)两大局部，两者的解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(URI)是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的一般感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异。因此，要提倡ARI抗生素合理使用，URIURI，否则客观上极易为滥用抗生素制造条件。一般感冒概况13～610%左右的反复18次以上。2060～90年月，文献资料中一般感冒时抗生素使用与否不能因此而有效地预防一般感冒的细菌性并发症。(流涕(35%)23～6次，造成有些患儿两次一般感冒的间隔较短并被误以为“久治不愈”或“继发感染”。这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。病原学90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。抗生素合理使用原则一般感冒不宜赐予抗生素。对症治疗居首要地位，包括休息、供给充分水分、退热、减轻卡他病症等。7～10d白细胞增高、C反响蛋白增高等，考虑细菌感染，在乐观查找感染部位的同时，加用抗生素。中耳炎概况URI使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。(acuteotitismedia，AOM)与渗出性中耳炎(otitismediaeffusion，OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳61～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部病症，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检觉察耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧急呈暗红，或可视标志区消逝，鼓膜运动减弱，鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。1年中有≥4AOMRAOMAOMOMERAOM患儿要留意各畸形包括腭裂、21三体综合征等。病原学常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。抗生素合理使用原则65%以上OME可以自行缓解，故OIVlE初始治疗中不使用抗生素。假设OME3个月以上则应考虑使用抗生素。对难以确诊的早期AOM1～2d而暂不使用抗生素。AOM就有使用抗生素脓性中耳炎是抗生素使用确实定指征。抗生素选择首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。抗生素剂量和疗程(1)剂量：青霉素G5～10万U/kg6h1次肌肉注射或静滴；青霉素V8～12mg/kg6～8h1次口服；SMZCo(TMP/SMZ)每次(4/20)mg/kg(160/800)mg12h1次口服；羟氨苄青霉素每次1525mg/k812小时112mg/kg6～8h1次口服；羟氨苄青霉素棒酸(AMO/CLAV)每次(25/5)mg/kg[最大每次(1000/200)mg]，每8h1次静滴，或(25/6.25)～(50/12.5)mg·kg-1·d-1[最大每次(500/125)mg]3～4次口服；10mg/kg(500mg)8h1次口服；15mg/kg(500mg)8h112h1次静滴；4mg/kg(150mg)12h1次口服；10mg/kg(500mg)13天。幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10d不愈者为持续性中耳炎，需要依据细菌学检查及药敏结果调整用药。RAOMSMZco或羟氨苄青霉素(剂量同前)2～6个月；1SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。鼻窦炎概况鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反响性)所致，依据病程长短可分为急性(～30d)、亚急性(～3个月)和慢性(>3个月)。0.5%～5%是细菌感染。一般感冒合并病OME，60%的自愈率。单纯依据鼻分泌物颜色和性状缺乏以区分病毒性抑或细菌性，10～14d以上。急性细菌性鼻窦炎诊断标准 非特异性上呼吸道感染病症和体征(即流涕鼻塞伴咳嗽)持续≥10～14d而无改善者或较严峻的上呼吸道感染病症和体征，即发热≥39℃、鼻分泌物持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。鼻窦部影像学检查的诊断价值对鼻窦部X线平片、CT、MRI1岁以下小儿的解释要慎重，由于小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦诞生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才消灭)，构造不清楚，单凭影像学简洁造成“鼻窦炎”过多诊断。无改善者、病症严峻有并发病者以及拟做鼻窦部手术的患儿。病原学病毒病原学参见“一般感冒”节。细菌病原类同急性中耳炎，要留意：无诊断意义。抗生素合理使用原则单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，(剂量同前)7d，10～14d。治疗中必要时应依据细菌培育与药敏结果调整抗生素的使用。3d临床无好转β-3～4周。咽炎和扁桃体咽炎概况扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。3岁以下的婴幼儿。A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体四周脓肿、蜂窝组织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后2～4CG族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。单纯依据临床病症、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水咽拭子培育，标本取自扁桃体外表、隐窝或咽后壁，操作时咽拭子勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培育明确病原。应留意当地链球菌安康带菌状况，包括GCS、GGS。病原学病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外病症明显，例如腺病毒引起咽结膜热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。合并气管支气管炎。抗生素合理使用原则病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。治疗往往是盲目而无效的，有条件应进展病原学检查。(风湿病、肾小球肾炎等)者，为消退感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未觉察对内酰胺类抗生素耐药的GA，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。5～7d；风湿结果调整抗生素的使用。喉炎概况局部。病毒也可以同时侵害上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。原发性细菌感染性喉炎不多见。发生喉梗阻，且常常在夜间发生。病原学常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。溶血性链球菌、大肠杆菌等。抗生素合理使用原则自限性病程，5～7d可自行缓解，但必需加强对症治疗，并留意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或其次、三代头孢菌素类。抗生素剂量和疗程青霉素G+棒酸、头孢克洛，剂量同前述(详见“中耳炎”节)。苯唑青霉素每次50mg/kg6h110～15mg/kg6～8h1次静滴；头孢噻肟每次50mg/kg(2g)，每8h1次静滴；头孢50mg/kg(2g)1次静滴。抗生素疗程一般均为5～7d急性会厌炎概况征象，但多无声音嘶哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。本病在我国小儿中少见，儿科医生对本病生疏缺乏。学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。梗阻，故必需备好气管插管前方可进展。病原学b型流感嗜血杆菌(Hib)，其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。抗生素合理使用原则Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨肟或头孢曲松，剂量同“细菌性喉炎”5～7d。疗程中必要时应依据细菌培育与药敏结果调整抗生素的使用。急性下呼吸道感染下呼吸道感染(LRI)是指气管、支气管、细支气管和肺组织(包括肺泡和肺间质)等部位的炎症，其中肺炎是严峻威逼小儿安康的首位感染炎抗生素的合理使用问题。气管支气管炎概况管支气管炎。气管炎也可能是多种急性传染病，例如麻疹、百日咳、流行性感冒等的一种临床表现。排痰后肺部啰音的多变性是本病的特征。病原学病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，细菌不是主要致病原。免疫功能缺陷、养分缺乏病、原有呼吸道疾患(不包括哮喘)如儿以及小婴儿和病程≥7d的患儿，细菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等，偶有其他革兰阴性杆菌所致。3个月以下和7岁以上儿童。5岁以上儿童。衣原体也是小儿气管支管炎一个易被无视的病原。抗生素合理使用原则应当指出本病是仅次于上呼吸道感染(URI)的简洁滥用抗生素系反响性气道疾患，因此病程<7d者很少有使用抗生素指征。以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。≥7()外周血白细胞上升者也有阅历性使用抗生素的指征。青霉素、氨苄青霉素，调整抗生素时应参考细菌培育和药敏结果。病红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情轻者也可以选用16元环大环内酯类，如螺旋霉素、交沙霉素等。17～10d左右。病原2周以上。毛细支气管炎概况2岁以下婴幼儿，2～6个月龄是发病顶峰年龄段，本病是上下呼吸道同时受累的疾病，典型病症有频咳和发作性喘憋。秋。例的高危因素。值得留意的是本病首次患病后可有再发，1/3左右日后可能进展为支气管哮喘。病原学3、2、1型、腺病毒、流感病毒和呼肠病毒等。近年肺炎支原体、衣原体引发本病者已屡有报道。细菌不是主要的原发致病原。两种病毒或混合感染致毛细支气管炎的可能性存在。速检测、血清特异性IgM测定对准时明确病原很有帮助。抗生素合理使用原则3～5d7～14d。对症治疗居重要地位，应保持气道通畅和吸人气湿化。能有效地预防继发细菌感染。≥7d者、早或已明确有细菌感染者。抗生素选择首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，或第1代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等。抗生素剂量和疗程剂量参见表7d左右。对严峻细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗2整抗生素的使用。肺炎概况肺炎是威逼我国儿童安康和生命的四大常见病之一，其发病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。X线胸片、试验室检查包括病原学检查等。获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)和院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)两大类。CAP是指无明显免疫抑48hHAP48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎(nosocomialpneumonia，NP)。生儿感染性肺炎，其可以发生在宫内、产程中或诞生后。产124h内起病，1吸道和血行感染是两大主要途径，其中包括了生儿HAP。病原学染根底上继发细菌感染，HAP的混合感染率远较CAP为高。毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，ED铜绿假单胞杆菌等，偶有嗜肺军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。肺炎支原体、肺炎衣原体也是小儿肺炎的重要病原，尤其在5岁以上小儿。肺炎支原体在非流行年间约占小儿肺炎病原的10%～20%30%3～51次地区性6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的病原之一，3%～15%不等。真菌(念珠菌、组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、芽生菌等)和卡氏肺孢子虫是某些高危人群肺炎的可能病原，这包括早产儿、生儿、养分缺乏病儿、先天性或继发性免疫功能低下儿(包括爱滋病儿)、恶性肿瘤和血液病患儿、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿等。CAP病原学病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类主要病原(详见前述)。病毒病原尤其在肺炎初始阶段居重要地位；细菌病原个重要致病菌。HAP病原学远比CAP建议在送检呼吸道分泌物细菌培育同时送检血培育。HAP病原除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和肺炎支原体外，特别要留意：(1)原寄生在患儿口咽部或肠道的细菌，多为革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等)；(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSE)和产其(5)疱疹病毒，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘带状疱疹病毒；(6)卡氏肺孢子虫；(7)嗜肺军团菌。生儿感染性肺炎病原学 产前和产时途径的感染性肺炎病原菌有肠杆菌科细菌(包括大肠杆菌克雷伯杆菌)B族链球菌(GBS)、李司特氏菌，偶见肠球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CONS)等。巨细胞病毒、风疹病毒、梅毒螺旋体沙眼衣原体弓形虫等虽可在产前或产时引起感染性肺炎，但发病常较迟产后途径的感染性肺炎病原菌有金黄色葡萄球菌大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，合胞病毒、腺病毒、流感病毒、沙眼衣原体、解脲脲HAPMRSA、MRSE、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞杆菌等，偶有厌氧菌和真菌。抗生素合理使用原则法要严格标准。病毒性肺炎无使用抗生素指征，以对症疗法、支持疗用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗生素。抗生素阅历治疗由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培育和抗生素敏感试验又至少要待3～5d，故小儿肺炎多始“阅历性”的依据是小儿肺炎病原学的构成谱，因此CAP、HAP、生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不一样，X线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。CAP 选用的抗生素至少应掩盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严峻者还应掩盖金黄色葡萄球菌。我国幅员宽广，各地经济因此抗生素选用只能是原则性的。轻～中度CAP：轻度和一局部中度CAP患儿可在门诊治疗。首选G1代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素，如可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。重度CAP：需要收住院治疗，可视患儿具体状况选择以下用药方案之一。方案①———(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦)。方案②———头孢呋或头孢曲松或头孢噻肟。方案③———MSSA、MSSE肺炎者。方案④———大环内酯类+(头孢曲松或头孢噻肟)。适用重症细菌性肺炎或高度疑心合并支原体、衣原体等感染者。HAP 准确的病原学诊断对选用抗生素格外重要。轻～中度HAP：可用上列重度CAP方案①/②/③/④。轻～中度HAP伴有以下特别危急因素之一，即原有心肺根底疾病ICU患儿、长期使用抗生有吸人患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等，可承受以下方案之一。方案⑤———方案①/②/③/④+克林霉素或甲硝唑，适用考虑合并厌氧菌感染者。方案⑥———(替卡西林+克拉维酸)或(哌拉西林+他唑巴坦)，适用考虑为假单胞菌感染者。轻～中度HAP并存多种危急因素，可以参照下述重度HAP方案。(4)重度HAP：可视患儿具体状况选用方案⑥或以下方案之一。方案⑦———头孢他啶或头孢哌酮或(头孢哌酮+舒巴坦)或头孢吡肟，适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。方案⑧———方案⑥/⑦+6岁以上患儿或病情严峻、必需使用氨基糖苷类药物者。方案⑨———β内酰胺酶(ESBLs)细菌感染者。方案⑩———方案⑥/⑦/⑨+万古霉素，针对极重度HAP和考虑为MRSA、MRSE肺炎者。生儿感染性肺炎阅历选用羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，病情严峻者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”霉素或罗红霉素。———病原治疗可以依据抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素(1)，也可选用第12高度耐药或存在危急因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦)2～3代头孢菌素或大环内酯类(罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。葡萄球菌：MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素。MRSA、MBSE首选万古霉素或联用利福平。卡他莫拉菌：首选(羟氨苄青霉素+克拉维酸)23代头孢菌素或大环内酯类。孢噻肟，单用或联用丁胺卡那霉素，备选有(替卡西林+克拉维酸)或4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。铜绿假单胞杆菌：首选(替卡西林+克拉维酸)或(哌拉西林+他唑巴坦)或美洛西林或头孢他啶或(头孢哌酮+舒巴坦)或头孢吡肟，单用或联联用氨曲南或亚胺培南。BG量要加大。厌氧菌：首选青霉素G联用克林霉素或甲硝唑，或(羟氨苄青霉素+克拉维酸)或(氨苄青霉素+舒巴坦)。单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。利福平。百口咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。真菌：首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌)，备选二性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。酮类抗生素在试验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影ARI时1999年编写的《常用6岁以下小儿禁用，6岁以上小儿慎用，必需使用者要监测药物血浓度和听力。48h左右应对病情和疗效进展评估。有效者表现体温趋降、全身病症及呼吸道病症改善，而上升的外周血白细胞和C反响蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病72h病症无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重虑特别病原体感染的可能性，如真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等以及患如长期气管插管、机械通气、长期静脉置管、长期留置导尿管等，此性检查技术，明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。常用抗生素剂量和疗程(1)1(2)3～7d。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7～10d14dMRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28d左右，肠杆菌肺炎14～21d左右，铜绿假21～28d21d1～2个月左右。表1 小儿ARI常用抗生素剂量和方法剂量(mg·kg-1·次 最给药间隔和给药抗生素-1) 量(g/次)途径青霉素类青霉素常用剂量2～5万G(PenicillinU·kg-1·次-1G)q6h 肌肉注射或静脉滴注5～10万q6h 肌肉注射或U·kg-1·次-1静脉滴注青霉素8～12V(PenicillinV)q6～8h口服氨苄青霉 素 25～50 2q6～8h口服或肌注或静脉滴注(Ampicillin)羟氨苄青 霉 素 15～25 1 q6～8h口服(Amoxicilin)羧苄青 25～50 2 q6h 肌肉注射或霉 素 静脉滴注(Carbenicillin)美洛西林 75 3(Mezlocillin)

q6～8h肌肉注射或静脉滴注哌拉西林

25～50

q6～8h肌肉注射2或静脉滴注(Piperacillin)苯唑青霉 素(Oxacillin)氯唑青霉 素(Cloxacillin)氨苄青霉素+舒巴坦(Ampicillin/Sulbactam)羟氨苄青霉素+克拉维酸

12.5～5012.5～50(25/12.5)(25/5)(25/ 6. 25) ～

22(1/0.5)(1/0.2)(0. 5/ 0.

q6～8h静脉滴注q6～8h静脉滴注q6～8h静脉滴注q6～8h静脉滴注分成3～4次口服(Amoxicllin/ (50/ 12. 5) 125)Clavulanicacid)替卡西

mg·kg-1·次-1林+克拉维酸(Ticardllin/(75/5)(3/0.2)q6～8h静脉滴注Clavulanicacid)哌拉西林+他佐巴坦(Piperacillin/(50/6.25)(2/0.25)q6～8h肌肉注射或静脉滴注Tazobactam)头孢菌素类头孢拉啶(Cefradine)头孢唑啉(Cefazolin)头孢羟氨 苄(Cefadrxil)头抱克洛(Cefaclor)

15～2515～2515～2510

1110.5

q6～8h肌注或静脉滴注或口服q6～8h肌肉注射或静脉滴注q12h口服q8h口服头孢丙15烯(Cefprozil)

0.5 q12h口服头孢呋

15～25 1

q8h 肌肉注射或静脉滴注(Cefuroxime)头孢噻肟