急性肺损伤的诊断与治疗

急性肺损伤的诊断与治疗急性肺损伤(ALI)是现代危重医学一大难题，极易发展为急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，进而诱发多器官功能衰竭(MOF)。近年来，采用现代科学技术，从分子生物学的角度对其发病机制进行深入的研究，取得了显著的成绩。但该病在临床上高死亡率仍居高不下，现就该病的诊断及治疗进行总结。ALI的流行病学我国尚无有关ALI患者发病率及死亡率的报道。美国每年约有*****〜*****人发病［1］。最新随机调查表明，急性肺损伤患者死亡率髙达35%〜40%，其中28天内死亡率25%〜30%［2］。病因急性肺损伤的病因复杂，根据之病因素的性质大致可分为化学因素、物理因素、全身病理过程及某些治疗因素等。发病机制肺泡-毛细血管通透性增加：引起毛细血管通透性增髙的机制是直接或间接损伤肺泡-毛细血管膜，使肺毛细血管对水和蛋白质的通透性增加，但确切机制仍未阐明。炎症反应和抗炎症反应的失衡：目前认为过度的、失控的炎症反应(SIRS)是导致急性肺损伤的根本原因。中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)是引起ALI炎症级联反应的最终效应因子［3］，ZemansRL等认为选择性的阻断中性粒细胞的级联反应将可能成为治疗急性肺损伤的有效途径［4］。感染、创伤时机体在释放促炎症介质的同时还能释放大量的抗炎症介质，从而引起机体免疫功能的降低，即代偿性抗炎反应综合症（CARS）。SIRS是CARS的对立面，二者保持平衡，可以维持内环境的稳态，一旦失衡则破坏内环境的稳态，引起肺损伤。肺循环和支气管循环的变化：ALI时肺内存在微循环障碍的各种表现，如肺血管舒缩功能的异常、肺循环高凝状态、肺内微血栓形成等，构成顽固性低氧血症的病理生理基础。急性肺损伤时支气管循环血量显著增加，在肺水肿的形成中具有重要的作用。临床表现症状体征：急性肺损伤早期主要是呼吸频率加快，最快可达50〜60次/分，肺部无异常体征。随着病情发展，患者气促逐渐加重，出现呼吸窘迫，临床可见“三凹征”；病情继续发展，出现换气功能障碍，晚期可以出现肺实变的体征。影像学表现：①X线表现：早期X线表现可以正常，晚期主要表现为双肺渗出性影像学改变。②CT表现：早期即可有较特异的改变，主要表现为：多发性片状高密度阴影、毛玻璃样密度影、小叶间隔增厚；晚期可以出现肺纤维化样改变。③放射性核素技术：放射性核素技术可以准确的测定急性肺损伤时肺血流的重新分布，较X线及CT更为敏感，但在基层医院目前尚难以普及。诊断有关急性肺损伤的诊断在某些方面还存在争议，我国于2000年颁布的诊断标准如下：①急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫；②低氧血症，PaO2/FiO2W300mmHg；③胸片显示双肺浸润影；④肺毛细血管楔压W18mmHg，或临床除外心源性因素；⑤应具有发病的髙危因素。ARDS诊断标准为：低氧血症，PaO2/FQ2W200mmHg,其它诊断同ALI[5]。国内学者还根据我国髙原地区的发病特点，提出髙海拔地区诊断标准[6],即ALI：PaO2/FQ2W200mmHg,ARDS：PaO2/FIO2W150mmHg。治疗控制感染：不论是原发还是继发因素，感染在急性肺损伤中起重要作用。因此，抗感染治疗是急性肺损伤治疗的关键环节。机械通气：机械通气是急性肺损伤时非常重要的治疗措施，能够为其他的综合治疗赢得时间。呼吸末正压通气(PEEP)模式在机械通气治疗ALI过程中效果明显，被大多数临床医生认同。最佳PEEP的选择应以既能达到最大限度的肺复张，最大的氧合状态，不影响心排血量及诱发肺损伤为基本原则。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为临床综合治疗赢得宝贵时间。抗氧化治疗：林菁艳等研究认为】7],NADPH氧化酶在宿主防御反应、炎症反应、细胞间信号转导、血管平滑肌增生、内皮细胞损伤等方面均起到关键性作用。常用的NADPH氧化酶抑制剂有奈必洛尔、斯伐他汀等。肾上腺糖皮质激素的应用：糖皮质激素是磷酸二酯酶A2和一氧化氮合成酶的天然抑制剂，能减少前列腺素类物质、血小板活化因子(PLA)和一氧化氮等生成。糖皮质激素还能抑制肺纤维化和黏附分子的表达，协同IL-1受体拮抗剂，抗炎症细胞因子(如IL-4、IL-10、IL-13)以达到控制机体防御反应的作用。抗NE治疗：ONO-5046是一种对中性粒细胞弹性蛋白酶具有髙度专一性的全身性强烈抑制剂，能够减轻内毒素、佛波酯、油酸和再灌注引起的各种动物的ALI/ARDS症状及降低模型动物的死亡率［8］。山莨菪碱(654-2)的应用：654-2对ALI的作用机制：①654-2可以解除小血管的痉挛，降低肺微血管阻力及毛细血管通透性，改善V/Q比值，减轻微循环障碍引起的肺损伤。②654-2具有细胞保护作用，减少酶及炎症介质对组织和细胞的损害。③654-2具有抗炎作用，间接抑制NF-KB活性进而发挥抗炎作用。表面活性物质替代治疗：Douglas等研究发现表面活性物质可明显降低患者死亡率［9］。中医中药治疗：张金明等研究证实中药制剂对ALI/ARDS有确切可见的疗效［10］，但其主要作用环节尚未十分清楚，其药理基础及作用机制值得进一步深入研究。其他治疗：如基因治疗，细胞因子治疗，血液净化、抗凝治疗等治