医学考研内科学：心律失常2

心律失常-2引言今天我们将讲解房颤，阵发性室上性心动过速和预激综合征，这一部分内容也是考试的重中之重，每年都有试题出现，尤其是房颤，需认真掌握。考纲要求掌握期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）真题解析2018下列关于持续性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的说法，正确的是A80岁以上患者禁用B心房内径正常者可暂时不用C一旦并发心力衰竭应及时减量D答案：D≥75岁，糖尿病和血栓栓塞病史进行评分，其中前4≥75岁，糖尿病和血栓栓塞病史进行评分，其中前4项为12CHADS2≥2分患者，需口服华法林，INR维持在2-3.CHADS2=1CHADS2=0患者可不需要抗凝。本题80岁以上CHADS2=1分，可考虑用华法林或阿司匹林，心房内径正常与否不是CHADS2评分指标，是否使用需根据患者其他情况，并发心衰CHADS2=1，需根据患者情况考虑使用，而不是减量。2018请判读下列心电图并作出诊断A窦性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动D答案：B:对诸如此类试题的判读先找P波，如找到P线的单个P波为房早，若连续多个提前出现的P波则为房速；此外若QRS波正常，看t波与下一个QRS之间的关系，若之间有上抬，类似锯齿状为房扑，若没抬起来，之间平，且心率非常快考虑阵发性室上速，若类似小的颤动波，考虑房颤。因此本题选阵发性室上速。考点解析：房颤（重点））大量饮酒时发生房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病，冠心病，高血压心脏病，感染性心内膜炎等；心血管系统外最多见的为甲亢。房颤发生在无心脏病变的中青年称孤立性房颤；老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。（2）分类（2010）名称 临床特点首诊房颤永久性房颤

首次确诊（首次发作或首次发现）持续时间≤7天（常≤48h），能自行终止持续时间＞7天，非自限性持续时间≥1年，患者有转复愿望持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望（3）临床表现（1994,2001，2004）症状与心室率有关，大于150次/分，可有心绞痛与心衰；房颤时心排血量比窦性心律降低≥25%（搏动弱未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波小，未能传导至外周静脉）一旦患者心室率慢而规则，提示可能出现完全房室传导阻滞。f通常正常。（5）治疗：（1995,2009,2013,2015,2017,2018）抗凝治疗：合并瓣膜疾病，华法林抗凝非瓣膜疾病，采用CHADS2≥75，糖尿病和血栓栓塞病史（前4项1分，第5项2CHADS2≥2，华法林抗凝，控制INR在2.0-3.0；若CHADS2=1，可考虑华法林或阿司匹林；若为0，无需抗凝。复律前华法林抗凝33-4周。转复并维持窦律：药物：（奎尼丁，普鲁卡因胺）（普罗帕酮）（胺碘酮最常用）电复律：药物复律无效或有休克症状导管消融：二线，不推荐首选＜110次/分。阵发性室上性心动过速临床表现：突发突止，S1强度恒定，心律绝对规则。：心率0S波正常（差异性传导除外），逆行P（II，III，aVF）治疗：（1988，1997）Valsalva（深吸气屏气再用力呼气），诱导恶心，面部浸入冰水。，若无效，改静脉维拉帕米或地尔硫卓；对有心功能不全者首选洋地黄，前。此外β受体拮抗剂（艾司洛尔）排除禁忌症可用。还可用普罗帕酮，休克等情况用电复律同前。导管消融优先考虑应用预防复发。预激综合征综合征）因房室旁路存在，心房冲动避开房室延搁，提前激动心室的一部分或全体。波起始粗钝波波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反（QRS波主波方向，若向上称A型，若向下称B型）治疗：（1991，1999，2000，2018）伴正向房室折返性心动过速，如迷走神经刺激无效，首选腺