医疗机构医疗质量考核与持续改进实施方案

一、学习与培训考核6.255二、主要专业部门质量考核〔一〕门、急诊医疗质量考核门、急诊必需安排具有2－3年以上临床阅历的医师坐诊，制止进修、实习医师坐诊或替班。认真执行首诊、首科医师负责制；连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应准时请上级医师复诊；凡需他科会诊应准时恳求会诊，院内急诊会诊时间10分钟内到位，并必需有会诊前、后病历记录。全部门、急诊病人(仅开体检单者除外)必需书写门诊病历，病人带走病历时须在登记本上签名，同时作好门诊日志登记。留观看病人遵照谁观看谁记录的原则，必需书写留观记录，值班医师每天至少有一次观看记录，次日接班医师应有接班记录。急诊留观时间不超过48门诊危、重、急诊病人必需有抢救记录并有病人去向登记；对危重病人及拒绝住院的病人，门诊病历应有病情告知记录并有病人(代理人)签名；治疗意见中对患者拒绝的检查或治疗应予说明，应注明是否需要复诊及复诊要求。对门、急诊期间死亡的患者，必需准时书写死亡记录。门、急诊手术、特别检查(治疗)之前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(代理人)在知情同意书或病历记录上签字，同时应在特别检查(疗)或手术登记本上登记。门、急诊病历必需按病历书写标准认真书写，得分必需≥9011专家门诊名副其实，不得随便停诊，不得以下级医师顶替。100%。0。门诊处方合格率≥95％。〔二〕临床住院科室医疗质量考核Ⅰ住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准说明1、《住院病历质量评分标准》主要依据国家卫计委《病历书写标准》、《医院工作制度》、《湖北省病历书写标准》和《湖北省卫计委住院病历质量评分标准》等规定，以及病历质量检查中觉察的一些主要问题而制定。2、本标准适用于检查临床现诊住院病历和病案室归档病历。31004、单项拒绝〔乙级病历〕或〔丙级病历〕是指消灭标准所列缺陷可直接判定被评病历为乙级病历或丙级病历。如消灭血型填写错误的，可直接判定被评病历为乙级病历。5、病历等级判定标准：甲级病历应同时符合以下件：a、无单项拒绝工程；b90乙级病历应分别满足以下条件：a、无单项拒绝工程，且病历评分大于或等于7590b、有单项拒绝〔乙级病历〕工程但少于三项，且无单项拒绝〔丙级病历〕工程，病历评分大7590丙级病历应分别满足以下条件：a、有一项以上单项拒绝〔丙级病历〕工程。b、有三项以上〔3〕单项拒绝〔乙级病历〕工程。c、无单项拒绝工程，但病历评分小于75d、已单项拒绝乙级病历时，但病历评分小于756、进展病历质量评价时，首先用单项拒绝条款进展判定病历级别，再进展评分。310住院部会诊、争论制度考核涉及它科状况必需准时恳求会诊，一般会诊当天完成，急诊会诊10分钟内到位。一周至十天内未确诊病人必需有全科会诊与争论，二周未确诊病人必需组织院内外会诊与争论，同时打算是否转诊。死亡病例争论一周内完成，特别状况随时争论。2.4手术科室要严格执行手术分级治理，中等或以上手术前必需争论，重大疑难、危急性较大的手术及开展技术的手术必需报分管院长组织审批；疑难手术术前争论必需有麻醉师参与。转诊制度考核经科内、院内会诊后，确需转上级医院诊疗的，由科室主任向医务科报告，医务科报分管院领导同意前方可实施，并认真填写转诊申请单，交医务科存档。严禁未经科内、院内会诊、跨专业或未经主任会诊，越级擅自转诊病人。查归档病案，一次不符合要求扣5病人(或家属)要求转诊的，经治医师要准时向科室主任报告，由科主任向医务科报告，并按要求认真填写转诊申请单。实行床边询问等方法进展考核，如系非技术条件受限(如效劳态度差)导致病人(或家属)要求转诊的，每次扣当事人103、其他考核对住院病人应按《病种质量掌握标准》作必要的检查(积液、脓液、血培育、三大常规等)。各种操作必需按规程进展，要有本院医师参与。必需严格遵守药物使用规章(药物配伍、剂量、疗程等)。住院病人要有门诊病历；出院时在门诊病历中应具体记录出院小结，并在最终一次病程记录中要有注明患者已带走门诊病历的签名。各种检查申请单均由经治医生完整填写，如有其他医生填写应有上级医师审核签名。各种24≥95％，医嘱合格率≥95％。7122310420法律责任。24小时入出院记录的出院状况必需注明出院缘由、自动出院的后果及风险，并要求患者或其近亲属，代理人签名；出院医嘱必需文字告知随时到医院复诊。术前麻醉师认真制定合理的麻醉方案，签署麻醉同意书，术前、术中更改麻醉方案必需再次签署同意书。严格执行麻醉操作规程，对危重急诊、重大疑难、开展手术的麻醉必需有麻醉前争论和(副)主任麻醉师(科主任)参与。执行首诊麻醉师制度，术中必需坚守岗位，亲热观看，认真记录；麻醉单必需干净、字迹清楚、点圆线直、代号书写标准；药品名称、剂量准确；记录清楚具体；输血要注明血型和成份。术后麻醉师必需护送病人回病房，向病区医务人员交待病人现状和留意事项。242严禁进修、实习医师独立操作实施各类麻醉术。建立设备保养维护制度，保持设备时刻处于备用状态。4.终末医疗质量考核Ⅲ、以上未涉及的住院医疗质量参照《湖北省病历书写标准》执行。(三)传染病治理考核〔公共卫生科、感染科、皮肤性病科〕严格执行传染病防治的法律、法规、规章及技术操作标准、常规，科有质量治理措施及考1认真做好传染病治理工作，要求有专人按规定时间报告疫情，觉察疫情资料收集不准时、1参与社区预防保健工作，接种时必需严格无菌操作，并作好建卡、建档工作。查记录，缺1(四)医技科室质量考核检验科质量考核执行《省三级医院检验科考核验收标准》，科有质量考核措施，每月有自查。缺一项扣1分。住院检验单下收下送，标本签收并分类保存，住院部标本及报告单收送必需签收登记，报1报告单常规检验＜30分钟，急诊＜2小时，一般结果＜24小时，(特检除外)。急诊报告应有原始记录备查，报告单发出前应做消毒处理，一张不准时扣0.5能开展“三乙”医院检验科检测工程＞100项。缺一项扣1分。开展室内质控有质控图，质控图与原始数据相符，失控后有处理报告，参与室间质评。查一周室内质控，查每季室间质评结果。缺一次扣2临床生化室间质评试验年终工程平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成绩中等，每单项2参与细菌、免疫、血液、生化四工程室间质控。未参与一项扣1分。CILA′882每月下科室征求临床意见一次。少一次扣2分。仪器设备有专人负责治理，有使用、保养制度和修理记录。缺一项扣1分。发生医疗争议未造成损失一交扣5分。造成损失或发生医疗事故按医院规定处理。放射介入科〔CT科室有质量治理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。坚持由科主任主持阅片会，并做好记录。少一次扣1分。实行分级治理、诊断、技术人员职责清楚。未履行扣2分。报告单书写标准、清楚，图像所见描写客观、准确，诊断意见精准，重要诊断有主任签名。当天报告要有随访记录，一张结果不符合扣1报告单发送急诊＜3021资料保存完整、查找便利。不符合一次扣1分。开展工程有操作规程，技术标准。一项不符合扣1分。能开展“三乙”医院必备检查工程。一项未开展扣1分。甲级片率＞35％，废片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。500MAXCT6011每月下科室征求临床意见一次，有病例随访登记，少一次各扣1分。设备有专人负责、有使用、保养制度和修理记录。缺一项扣1分。发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故，按医院规定处理。功能科(含病理、B超、心电图、脑电图)质量考核。科室有质量治理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。报告单书写标准并有登记，疑难病例有上级医生签名。一张不符合扣1分。开展各类检查工程有技术操作规程。少一项扣2分。能开展“三乙”医院必备检查工程。少一项扣1分。0.5报告结果与临床符合要求，发送准时并有登记。一处不符扣0.5分。病理切片、洗片质量符合诊断要求。一张片子不符合扣0.5分。100801％0.5设备有专人负责，有使用、保养制度和修理记录。缺一项扣1分。各检查室当天有报告〔B超、心电图30分钟内报告〕，当天随访，每月征求临床意见。1发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故按医院标准处理。(五)药事治理〔药剂科〕质量考核质量治理措施(包括药品质量检查和药品不良反响监测)应制度化、责任化、常常化，每月检查一次。(查质量措施及检查记录)制定岗位责任制及各项规章制度并严格执行，落实全科各类技术工作人员的工作质量考核，做到人人有责、公正合理。(查各项规章制度及执行状况，查各类技术人员工作职责和考核记录，每月一次)。3组织全科各类技术人员学习《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》，《处方治理方法》，做到有打算、有业务学习记录，每季度举办一次学术讲座，每年进展两次业务考试(查打算和落实状况记录)。负责全院药品信息效劳工作，定期(二月)以药讯、通报等形式向科室介绍药、指导临床合理用药。(查药讯和通报)杜绝错药事故，制定防范及处理措施。(查看措施)认真执行药品招标制度，凡招标品种严格按招标品牌送货，未招标品种每月做选购打算，经分管院长批准后发放。(查购药打算及落实状况，各查20认真执行药品验收、报损制度。出入库单双人签字，无“四无”药品。(查选购、验收、报损记录及出入库单)药品分类陈设、整齐有序、标志醒目，定位存放。做到帐帐相符、帐物相符。(查看现场，10加强特别药品治理。毒、麻、放、精神药品专人专柜专锁治理(麻醉药品“五专”)，做到帐物相符。调配毒、麻药品每张处方不准超过规定量(查看现场及帐册、处方〕药库应通风、枯燥、避光，并有冷藏及“四防”(防鼠、防虫、防潮、防火)设施，化学试剂与危急品应专库贮存。(查看现场)药品贮存应按要求分别予以贮存，贮存期间不得因贮藏不善而发生质变现象。 看现场，抽查10个品种)对贵重药品及院规定对帐药品应做到帐物相符，帐与处方相符，对帐单主付班要签字，并保存一个月，备查后毁掉。严禁借药和用自制制剂换药，临床因抢救病人临时暂借，应在交班前还清。(查看对帐单和电脑记录)药品入库后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期长的后用。自制制剂品种做到先产先用。(查看现场)3药品库存完好率100％。(查现场)药品库存报损率＜0.5%。(查报损单)凭处方投药，认真审查处方，对不合格处方拒绝调配。(抽查10张处方及查看处方调配现场)调配发药应核对无误，药袋应写病人姓名、用法、用量及交待留意事项。处方出门过失率21010严格执行国家物价政策，准时调价，有药品价格公示栏。处方划价作帐率>98％，每张处方±1.001050无假药、劣药、过期失效、霉烂变质药品。(查看库房、门诊药房、住院药房)每月自查一次处方调配质量，并有记录，有过失登记本。(查处方调配质量记录本及过失登记本)中药炮制应按“湖北省中药炮制标准”执行。有具体炮制记录(包括药材名称、炮制日期，投料数量，操作要点，饮片规格，成品数量及炮制人员签名等)记录本保存二年。(查看炮制记录本)制剂品种必需配制“三级标准”收载制剂、本院协定处方。制剂，经本院“药事委员会”审定，履行报批手续，批准注册后，按规定配制并检验合格。(查审批表及制剂配制单，检验报告单)供制剂的原辅料应符合药用要求，化学试剂工业原料不准作药用。无药用的原料必需报市所检查合格后使用。(查制剂配制单及原辅料库房)配制制剂应填写制剂单，记录应字迹清楚，内容真实数据完整，操作人、复核人签名。(查制剂配制单)灭菌制剂合格率＞95％，一般剂合格率＞90％。(查检验报告单)仪器设备保持完好，定期检查，专人使用，有操作规程和使用修理记录及状态标记。(查看现场)检验报告单及记录应书写完整，数量真实、检验人、复核人应签字。(查检验记录及报告单)药检室所用应符合试剂性质要求，瓶签书写清楚，标准溶液应注明标示量和标定期，并定期复核或更换。(现场查看)留样观看应定期检查，探讨药品贮存条件与稳定性的关系，如觉察特别现象应准时报告提出处理建议。(查样品留置柜和留样考察与记录)制剂工艺顺流不逆，做到五分开：休息室与制剂室，内服与外用，人流与物流，输液浓配与稀配，配料与贴签、外包装。(查看现场)制剂室必需符合卫生要求，保持清洁整齐，不得乱堆放物料及废旧物品，室内不得有霉菌生长。(查看现场)进入无菌工作区和胶囊剂制剂室，要穿灭菌工作服、戴帽、口罩，削减污染。(查看现场)对本院医师签字是否生疏，并有处方签名留样本。(查留样本和10张处方)与临床联系，收集意见(每月一次)并通报临床用药及处方中的问题。(查联系记录)(六)临床输血质量治理考核临床用血包括使用全血和成份血，不得使用原料血浆，除批准的科研工程外，不得直接使用脐带血。成份输血率≥70%，每低11临床用血应当由指定血站供给，遵照合理、科学的原则，制定用血打算，不得铺张和滥用血液。医务人员应负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：①血站的名称及其许可证号；②献血者的姓名〔或条形码〕、血型；③血液品种；④采血日期准时间；⑤有效期准时间；⑥血袋编号〔或条形码〕；⑦储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。制止承受不合格血液入库。全院医务人员应当严格执行《临床输血技术标准》。100g/L30%的属输血适应症，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当依据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。临床输血一次用血、备血量超过2023毫升时要履行报批手续，需经血库同意，由科室主任签名后报医务科批准〔急诊用血除外〕。急诊用血事后应当依据以上要求补办手续。经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。并有血型、血穿插报告5临床科室护理人员持配血单〔卡〕领取临床用血。领血时，按本方法第3条规定认真检查，不符合要求的应当拒绝领用。发血时应当认真检查领血单〔卡〕的填写工程，合格前方可发血。未按第5规定方法申报手续的不得发血。临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间〔有效期〕无误后，方可进展输血治疗，并将输血状况具体记入病历。对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当发动患者自身储血、自体输血，或者发动患者亲友献血。把上述工作状况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。自体输血由在治医疗机构采集血液。由血站采集血液和初、复检，并负责调协作格血液。(