中国医疗保障体系改革和发展概述

关于医改的几个问题熊先军2008年11月江苏一、中国医疗保障体系的改革与发展中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系由于我国在长达四十年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济转到市场经济体制过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善改革历程．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险现行制度构架城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度公务员补助大额医疗补助企业补充保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口城镇人口城镇职工医疗保险城镇职工基本医疗保险的政策覆盖范围包含了包括职工、灵活就业人员、进城务工人员、破产企业退休人员在内的所有从业人员及其退休人员参保人数逐年增长，2008年6接近1.99亿人新型农村合作医疗年度县（市、区）（个）参合人数（亿人）受益人次（亿）支出（亿元）20056781.791.2261.75200614514.102.72155.81200724517.34.5346.6城镇居民基本医疗保险年份试点地区(个)参保人数(万)收入支出(亿元)2007年7-12月884068388.42008年1-6月317581332222008年上半年，城鄉醫療救助人次為234.1萬人次，基金支出8.59億元人民幣。此外，資助2452萬人次參加新型農村合作醫療。2008年上半年，商業醫療保險健康及人身意外險資金收入459億元人民幣，支付109億元人民幣。主要问题城乡制度分割，管理体制分立以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现政策空白统筹层次低，保险关系难以转移制度之间保障水平存在差距计划经经济的的历史史债务务尚未未彻底底解决决，部部分国国有破破产企企业退退休人人员未未参保保制度的的法律律强制制力度度不大大，中中小企企业、、灵活活就业业人员员参保保率低低医疗保保险在在医疗疗服务务管理理和医医药价价格确确定中中应有有地位位不明明，对对医疗疗费用用的控控制力力度不不强下一步步发展展体制整整合：：建立立管理理城乡乡各种种保障障制度度的统统一的的行政政、经经办管管理体体制制度衔衔接：：各项项制度度无缝缝衔接接，人人员在在制度度间、、城乡乡间、、地区区间无无障碍碍转换换机制完完善：：筹资资机制制、费费用控控制机机制机构健健全：：政事事分开开、网网络城城乡、、统一一高效效的社社会化化管理理机构构待遇提提高：：逐步步缩小小不同同人群群间基基本待待遇的的差距距，逐逐步提提高保保障水水平目前工工作应保尽尽保解决历历史遗遗留问问题中小企企业参参保积极推推进居居民医医保试试点全面启启动大学生生参保保完善医医疗服服务管管理诊疗项项目管管理结算办办法配合医医疗卫卫生体体制改改革探索城城乡统统筹探索门门诊统统筹探索地地级统统筹二、三三个医医改医改=医疗疗保障障制度度改革革+医医疗卫卫生体体制改改革+医药药流通通体制制改革革三项体体系相相互联联系，，但各各自的的属性性和功功能作作用不不同改革：：计划经经济体体制革命性性的改改变市场经经济体体制医疗卫生医药流通医疗保障体系属性供方体系供方体系需方体系功能作用提供预防保健、健康教育、疾病诊治的技术劳务服务提供医疗设备、器械、材料、药品等商品为参保人获得医疗服务筹集资金并支付部分费用产品性质活化产品公共产品私产品物化产品私产品金融产品公共产品管理对象医疗卫生机构、医务人员及其服务生产、流通企业及其产品全体公民及其医疗费用医疗保保障制制度和和医药药流通通体制制已经经完成成改革革任务务，下下一步步是发发展和和完善善的问问题；；医疗疗卫生生体制制至今今没有有改革革，是是当前前看病病难、、看病病贵问问题出出现的的主要要原因因从计划划经济济到市市场经经济的的医医疗保保障制制度改改革计划经济市场经济保障对象单位人社会人资金来源单位福利费或单位财政预算雇主和雇员缴费财政补助管理方式单位社会化保障待遇全包或承担一定比例承担一定比例支付方式事后报销制与医疗机构直接结算的多种结算方式医疗卫卫生制制度的的变化化计划经济时代市场经济时代所有制集中国有分散国有分散国有为主极少民营固定投资国有和集体资本国有和集体资本为主，私有资本为辅医生管理方式干部管理编制制干部管理编制制为主合同制为辅运行经费财政和主管单位拨款为主收费补偿为辅收费补偿为主财政和主管单位拨款为辅定价制度国家定价低服务收费+医药物耗产品的提成分权制政府定价低服务收费+医药物耗产品的提成+新项目鼓励政策工资制度固定的分级工资固定分级工资及奖金管理者政府任命政府任命，私有资本所有者从计划划经济济到市市场经经济的的医医药流流通体体制改改革计划经济市场经济所有制国有和集体多种经济成分产品分权审批下的政府指定生产集中审批下的企业自主生产导向政府指令利润销售统购统销市场配置用人制度政府控制指标的固定员工，级别工资企业自主，合同制，工效工资等医疗保保障制制度改改革以以及人人民生生活水水平的的提高高，医医疗需需求大大幅度度增长长。医药流通体体制改革，，使得医药药产品无论论是产品种种类、产品品质量和生生产能力大大幅度提高高。医疗卫生改改革滞后，，医疗卫生生的技术服服务能力增增长缓慢。。1978－－2005年间我国国卫生总费费用增加了了77倍、、个人卫生生开支增加加了198倍，而同同期医院、、诊所、医医生和护士士数目的增增加却分别别只有1－－2倍。1997－2005年间全全国累计招招生数达到到85.4万人。但但同期全国国医生人数数减少了4.7万人人每年医学院院校毕业生生近50万万人，进入入医疗卫生生系统的人人员只有12万人结果：医疗需求的的增长大于于医疗卫生生供给能力力的增长，，供需矛盾盾突出。医疗卫生供供给体系阻阻碍了医药药流通体系系正常价格格信息的传传递，使得得医药流通通体系价格格扭曲，出出现诸多反反常现象。。根本原因在在于计划经经济体制下下形成的医医疗卫生体体制的三大大制度没有有改革：医疗市场的的垄断：资资源进入不不畅医疗卫生人人员管理制制度：效率率的缺乏国家医疗药药品定价制制度：价格格信息的扭扭曲根本解决之之道：经济体制改改革必然要要求医疗制制度进行改改革并与之之相适应，，无论在医医疗卫生领领域存在什什么特殊性性、无论医医疗卫生具具有什么样样的公益性性，其制度度和政策首首先必须符符合社会主主义市场经经济的基本本规律，当当前的核心心问题是改改革计划经经济体制下下形成的医医疗卫生体体制三大制制度问题。。开放医疗市市场，让更更多资源进进入，扩大大供给能力力和竞争力力建立市场化化的医师制制度，使医医疗队伍充充满活力，，提高体系系效率建立公平的的价格形成成机制，使使价格信息息顺畅表达达，实现医医药生产企企业、医务务人员和公公民的利益益均衡五个市场关关系药品供应商商合同的医生生医院住院服服务自由的医生生医疗保险及及病人门诊技术服服务支付诊疗费费提供药品技术劳务住院医药服服务提供药品支付药费支付购药费费支付工资按病种付费费三、基本药药物制度基本概念合理选择基基本药物，，这包括提提供药品资资金的出资资者（医疗疗保险基金金或者政府府财政）如如何选择可可以支付费费用的药品品，以及临临床医生如如何根据病病情需要选选择药品。。能够承受的的价格，这这包括如何何建立良好好的价格机机制，使药药品价格能能够被药品品的购买者者能够承担担的起，同同时又能保保证药品生生产者能够够获得应有有的利润。。持续的财政政支持，这这也就是建建立什么样样的医疗保保障制度，，建立什么么样的经费费筹集机制制，能够可可持续的保保证支付基基本药品费费用。可靠的供应应体系，这这包括对药药品的生产产和流通实实行什么样样的政策，，可以促进进基本药物物的生产，，保证出资资者能够为为居民购买买到基本药药物。目前的信息息国家制定一一个“基本本药物目录录”，确定定品种和数数量国家实行招招标定点生生产或集中中采购，直直接配送统一制定零零售价格，，价格标签签制定基本药药物使用规规范和临床床应用指南南城市社区、、乡镇卫生生院、村卫卫生室全部部使用基本本药物，核核定人员编编制，收支支预算管理理，探索实实行收支两两条线。实实行药品零零差率。政政府承担基基本建设、、设备购置置、人员经经费和公共共卫生服务务的业务经经费。其他医疗机机构首选使使用并确定定比例。实实行医药收收支分开管管理，逐步步改革以药药养医。实实行差别加加价、设立立药师费。。核定收支支、以收抵抵支、超收收上缴、差差额补助。。全部纳入医医疗保障报报销目录，，提高报销销比例双轨制？基本药物目目录VS基基本医疗保保险目录基本药物定定点生产VS需求导导向的非基基本药物企企业自主生生产国家基本药药物配送体体系VS商商业销售网网络体系基层机构药药品价格VS医院和和药店价格格基本药物使使用规范VS其他药药物的使用用规范医院药品低低价福利制制度VS医医疗保险药药品报销制制度定点生产的的可行性?定点是行政政许可还是是商业合同同？定点产品价价格与同一一产品非定定点价格是是什么关系系？谁来确定一一年的产量量和每天的的生产计划划？谁来配送，，是商业机机构还是另另外成立覆覆盖全国的的配送中心心？配送中中心是商业业企业还是是事业单位位？谁来承担物物价风险？？谁来调配计计划需求量量和实际使使用量的差差距？？？？？？？？？基本目录与与保险目录录多目录并存存是中国现现实的必然然结果经济的差异异保障的公平平性与医疗疗需求的多多层次保障制度的的多形式只有在建立立没有任何何水平差异异的全国单单一的医疗疗保障制度度的时候，，目录才只只有一个比较基本目录保险目录性质指导性强制性代表人卫生政策管理部门出资人作用对生产、使用和支付进行指导对被保险人待遇标准的范围界定经济相关性全国整体经济水平各保险项目的筹资水平调整周期相对较长相对较短范围窄宽窄不等临床必需普遍性群体性关系基本本目目录录保险险目目录录基本本药药物物政政策策的的三三个个关关键键使需需要要变变为为可可支支付付的的需需求求——购购买买药药品品的的资资金金保保障障完善善的的医医疗疗保保障障制制度度使生生产产和和流流通通企企业业保保障障基基本本利利润润——药药物物供供应应的的政政策策保保障障激励励性性的的税税收收政政策策合理理的的价价格格形形成成机机制制使医医疗疗行行为为与与药药品品利利益益无无关关——合合理理医医疗疗行行为为的的制制度度保保障障自由由的的医医生生制制度度体现现的的劳劳务务价价值值和和效效率率的的报报酬酬制制度度医药药利利益益分分开开制制度度企业业生生产产和和销销售售需需要要计计划划,但但并并不不需需要要一一个个管管理理企企业业的的计计划划经经济济体体制制中国国几几十十年年血血的的教教训训证证明明,计计划划经经济济体体制制是是失失败败的的,更更不不可可能能在在市市场场经经济济体体制制内内还还存存在在计计划划经经济济体体制制中国国不不可可能能回回到到计计划划经经济济体体制制,无无论论是是在在哪哪一一个个行行业业谢谢谢大大家家9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。14:54:2014:54:2014:541/7/20232:54:20PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2314:54:2014:54Jan-2307-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。14:54:2014:54:2014:54Saturday,January7,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2314:54:2014:54:20January7,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。07一一月月20232:54:20下下午午14:54:201月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232:54下下午1月-2314:54January7,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/714:54:2014:54:2007January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。2:54:20下下午午2:54下下午午14:54:201月月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。14:54:2014:54:2014:541/7/20232:54:20PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2314:54:2014:54Jan-2307-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。14:54:2014:54:2014:54Saturday,January7,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2314:54:2014:54:20January7,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。07一一月月20232:54:21下下午14:54:211月-2315、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。一月232:54下下午1月-2314:54January7,202316、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2023/1/714:54:2114:54:2107January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。2:54:21下下午2:54下下午14:54:211月-239、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。1月月-231