急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识

概述急性心肌梗死的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再灌注，再灌注的方法包括药物(溶栓)与机械（介入）两大类。90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄<75岁者获益更大。90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。仅25%的患者能够及时接受急诊PCI治疗。PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值.ST抬高心肌梗死患者溶栓的选择溶栓治疗占52.5%，溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3小时内的患者，溶栓与直接PCI获益相近，实施溶栓应做到进门-进针时间小于30分钟。对于发病超过3小时的，溶栓与PCI比较获益明显下降，并发症迅速增高，应首选PCI或转院行PCI。估计PCI的相对延误超过1小时，应尽快溶栓，尤其是相对年轻的前壁大面积心肌梗死。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果差，首选PCI，如无条件或存在明显延误，则考虑溶栓。年龄大于75岁，首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓，需慎重选择剂量并监测并发症。溶栓前首先了解患者是否存在溶栓禁忌症，如有致命性出血的风险，应当选择溶栓。ST段抬高心肌梗死患者PCI的选择一、直接PCI。适合于下列情况：有溶栓禁忌的发病大于3小时以上，心源性休克，年龄小于75岁，心梗发病小于36小时，休克小于18小时首选直接PCI年龄大于75岁的心源性休克患者，心梗发病小于36小时，休克小于18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。发病12-24小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常，考虑直接PCI。注意：发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI。二、转运PCISTEMI患者就诊于不能直接行PCI的医院时，如果攒在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间预计小于1h，尽可能转院而不溶栓。特别对于发病大于3h、年龄大于75岁、血流动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益，转运开始前可给予适当的药物治疗（主要是抗血小板、抗凝治疗）。三、溶栓后PCI在现实医疗实践中，由于各种主客观条件限制，没法保证在所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就真后90分钟打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法,STEMI患者就诊于不能直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻(<65岁)，发病时间短（<2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落<50%，临床提示溶栓失败，应尽快补救PCI。近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时PCI。

四、择期PCI发病>12小时的STEMI的患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻直接PCI，若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。

ST段抬高心肌梗死患者处理流程

STEMI行直接PCI的几个问题1.支架的选择裸支架(BMS)和药物涂层支架(SES)治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR），因此如果STEMI为简单病变，提倡选用BMS，如果为小血管，长病变，莫言完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES。

无保护的左冠状动脉主干病变直接PCI无保护的左主干病变导致的STMEI死亡率很高，如果一旦造影明确左主干为“罪犯”病变，且持续闭塞的TIMI0级血流，则应在与家属充分沟通基础上积极尝试开通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科医生待命。若左主干病变是“罪犯”病变而血流已经达到TIMI2级以上，则应该根据综合情况选择PCI或CABG，需考虑患者全身及血流动力学状态，外科旁路移植术的可及程度，介入医生的技术，病变在左主干的部位，病变的支数，心脏功能及并发症等。

PCI术中血栓抽吸策略对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，有条件的可以采用血栓负荷抽吸装置以降低无复流的发生，而对缺血时间较长，侧支小面积梗死，血栓负荷较低的STEMI患者血栓抽吸的获益有限，且可能因为操作增加了再灌注的时间与潜在额并发症，不建议常规使用。

慢性肾病患者行PCI时对比剂的选择CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11%。慢性肾衰竭疾病患者行PCI时，既可选用等渗对比剂也可选用除碘克酸和碘海醇以外的低渗对比剂。

血小板蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂在急诊PCI的应用目前研究认为急诊PCI术中辅助应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，但选择性应用在大血栓负荷，血流慢，或噻吩吡啶尚未起效的患者中，获益更大。

STEMI直接PCI围手术期用药1.阿司匹林（1）术前已经长期接受阿司匹林治疗的患者应在PCI钱服用100-300mg。（2）遗忘未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2小时，最好24小时前给予300mg口服。（3）PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100-300mg/d，BMS者至少服用1个月，置入西罗莫司洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用5个月，之后改为100mg/d长期服用。（4）对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗。

氯吡格雷（1）PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，术前6小时或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量，急性心肌梗死行直接PCI或术前6小时以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量。（2）置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）（3）对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6小时给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的，然而直接PCI前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的有效性目前尚未确定。

普通肝素（1）STEMI行直接PCI者应使用普通肝素。（2）PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素。（3）应用普通肝素剂量的建议，与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/kg，使活化凝血时间（ACT）>200秒，如未与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达到250-350秒（HemoTec法）或300-350秒（Hemochron法）。当ACT降至150-180秒以下时，可拔除鞘管。（4）对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。（5）严重肾功能衰竭者（肌酐清除<30ml/min）建议优先选用普通肝素。

低分子肝素（1）若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素，例如PCI术前8-12小时接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8小时内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素。但应注意防止鞘管内血栓发生，必要时增加抗凝药的使用。（2）不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。（3）严重肾功能障碍患者（肌酐清除率<30ml/min