危重病人的防栓治疗与护理

危重病人的防栓治疗与护理第一页，共三十六页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞症(VTE)肺栓塞(PE)

什么叫静脉血栓栓塞症深静脉血栓(DVT)第二页，共三十六页，2022年，8月28日通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！VTE沉寂的“杀手”通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！第三页，共三十六页，2022年，8月28日DVT是指:血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。1.多见于下肢,左下肢发生率是右下肢2-3倍2.下肢DVT可分为：

远端（小腿肌肉静脉丛）近端（腘静脉或近侧部位如股静脉）近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性的PTE!深静脉血栓形成:第四页，共三十六页，2022年，8月28日外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管循环淤滞高凝状态内皮损伤恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕维柯氏三角（Virchow’striad）第五页，共三十六页，2022年，8月28日年龄＞60岁缺水肥胖BMI>26手术时间＞60分急性创伤大量出血，有炎症症状内科疾病，如心脏病，内分泌疾病服用避孕药患有静脉曲张并有静脉炎有吸烟史诱因病人易发生深静脉血栓的高危人群第六页，共三十六页，2022年，8月28日50﹪病人无症状小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛Homan’ssign及早发现深静脉血栓的症状第七页，共三十六页，2022年，8月28日深静脉血栓的表征肤色改变：呈红色严重时呈紫绀肿：可由腹股沟延至膝下小腿皮肤发热：患肢部分局部性痛：持续或阵发性触痛∕压痛表皮可见静脉肿大乏力病人体温出现升高第八页，共三十六页，2022年，8月28日D-二聚体定量D-D1.19Hmg/lFEU(<0.55)

筛查第九页，共三十六页，2022年，8月28日pre-operationpost-operation

筛查

多普勒超声检查

第十页，共三十六页，2022年，8月28日

筛查MR/CT静脉显像静脉造影第十一页，共三十六页，2022年，8月28日预防的意义第十二页，共三十六页，2022年，8月28日现代护理的发展方向—防治结合预防在先

加强评估

及时处理深静脉血栓重在预防第十三页，共三十六页，2022年，8月28日

DVT危险评估需谨慎、细心、全面相关危险因素多而复杂全面评估有一定难度借助于量表可降低难度第十四页，共三十六页，2022年，8月28日起源于1998年《Chest》美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南最新更新于2012年《Chest》2月发布的第九版抗栓指南90位专家组成的专家组共同制定在2008年第八版基础上更完善在2015年完善了Caprini血栓危险因素评估表深静脉血栓风险评估表-常用第十五页，共三十六页，2022年，8月28日全院范围内的危重病人骨科血管外科我院暂定的适用人群第十六页，共三十六页，2022年，8月28日入院24小时内为病人进行静脉血栓风险评估由专科护士解释深静脉血栓的发生和预防，住院期间会接受的治疗和护理。确定高危人群？怎么评估第十七页，共三十六页，2022年，8月28日第十八页，共三十六页，2022年，8月28日基于Autar风险评估表2015-07-18新修订的深静脉血栓评估及预防措施表怎么评估第十九页，共三十六页，2022年，8月28日类型分值低危总分≤10分中危11~14分高危≥15分处理：总分≥11分要给予预防措施评估后该做什么？第二十页，共三十六页，2022年，8月28日低危患者：基础预防+物理预防中危患者：物理预防+药物预防高危患者：基础预防+物理预防+药物预防

VTE护理指引：

第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日合理应用止血带操作轻柔正确补液多饮水基本预防措施第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日早期下床活动早期功能锻练有效抬高患肢基本预防措施第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日改善生活习惯基本预防措施第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日肝素、低分子肝素，利伐沙班、磺达肝癸钠华法林护士：知晓指南，掌握药物适应征、禁忌症，保证正确用药，药物预防第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日

由于大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险的利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。药物预防第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日1．普通肝素：可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。常用！药物预防第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日

低分子量肝素:

首选抗凝剂常用于腹壁皮下深层脂肪注射药物预防第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日3．Ⅹa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。常用！利伐沙班一日一次、无需注射，更好保护患者远离院外VTE风险药物预防第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日4．维生素K拮抗剂

目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。药物预防第三十页，共三十六页，2022年，8月28日研究表明：75%的DVT形成于手术后最初的48小时结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用药物预防过早开始易引起出血，一般术后6-12小时开始物理预防可以填补“空窗期”物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填补药物预防的“空窗期”第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日梯度弹力袜气压治疗仪物理预防第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日梯度压力袜（GCS）-促进血液回流抗栓压力带的使用指南指出：1.全天使用2.建议停止使用不超过30分钟3.中危以上患者入院后就需使用4.建议住院期间术前、术中、术后全程使用5.出院后继续使用，高危患者持续预防至术后三个月

梯度压力形式为18、14、8、10、8mmHg与基础值相比血流增加了138%物理预防第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日

气压治疗仪原理：气压治疗仪主要通过由远心端至近心端依次放气过程，将淤积的淋巴液推回血液循环中，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；预防凝血因子的聚集防止血栓形成。物理预防第三十四页，