冠心病的社区全方位管理

冠心病的社区管理

主要内容诊疗随访及双向转诊健康教育预防2004年全球死亡原因排序2030年气管、支气管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹泻病艾滋病肺结核气管、支气管、肺癌交通意外早产、低出生体重12345678910缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染胃癌高血压性心脏病糖尿病艾滋病12345678910WorldHealthStatistics2008冠心病严重威胁全人类健康中国冠心病死亡例数位列世界第二2002年WHO心血管疾病调查数据俄罗斯：674881中国：702925印度：1531543全球前三大国5中国冠心病死亡呈明显上升趋势BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主发达国家60岁以上为主心梗的风险增加卒中的风险增加心肌梗死患者增加5–7倍

(包括死亡)增加3–4倍(包括短暂脑缺血发作)卒中患者增加2–3倍(包括心绞痛和猝死*)增加9倍(严重卒中)外周动脉疾病患者增加4倍(仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡†)增加2–3倍(包括短暂脑缺血发作)*猝死定义为被证实在1小时内死亡，并且原因是冠心病(CHD)†只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1.RossouwJEetal.

NEngJMed1990;323:1112–1119

2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

3.WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

4.CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386冠心病患者发生第二次血管事件的

风险大大增加定义冠心病是指冠状动脉（冠脉）粥样硬化或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的心血管疾病，亦称为缺血性心脏病。临床上最常见表现为心绞痛、心肌梗塞、心律失常、猝死和心衰。冠心病的危险因素

高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖职业饮食缺乏运动 年龄性别遗传冠心病的发展过程简图危险因素：高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟等动脉粥样硬化心肌缺血冠心病心绞痛心肌梗死心律失常

肌力丧失猝死重构心室扩大，心力衰竭死亡

动脉内皮功能异常血管内膜增生血管中层平滑肌细胞变形、增殖冠心病死亡冠心病的主要病因----动脉粥样硬化动脉粥样硬化血凝块动脉粥样硬化狭窄血栓形成—心血管事件发生的元凶血栓形成动脉粥样硬化斑块破裂不稳定性心绞痛心肌梗死心血管事件血小板聚集冠心病的诊断一：临床分型：

1、无症状性冠心病：病人无任何临床症状，可表现为心电图静息时或负荷试验时，ST段压低或T波低平或倒置。必须指出，1/4心肌梗塞发病前无症状！

2、心绞痛：可分为以下几个类型：（1）劳累性心绞痛：包括①初发型：指新近发生，即一个月内初次发生心绞痛；也包括稳定型心绞痛已数月不发，近一个月内再次发作；②稳定型心绞痛；③恶化型心绞痛，指稳定型心绞痛近3个月内病情加剧和恶化.

（2）自发性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无明确关系，心电图可有一过性ST-T改变。可表现为卧位型心绞痛和变异型心绞痛（表现为ST段升高）。

（3）混合型心绞痛。（4）梗死后心绞痛。初发型、恶化型、自发型和梗死后心绞痛统称为不稳定型心绞痛，目前归纳为急性冠脉综合征（ACS）范畴。3、心肌梗死型4、心力衰竭和心律失常型冠心病。又称心肌硬化型冠心病，也有人称为缺血型心肌病。5、猝死。冠心病的诊断心绞痛发作性、胸骨中下部后方、压榨样可放射到左上臂内侧、颈部、下颌持续数分钟（＜30min）休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解

胸痛

临床表现----症状症状和体征

心电图及负荷试验（心电图动态改变）核素心肌显像

(1)根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查。(2)可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小冠脉造影目前冠心病诊断的“金标准”。冠状动脉CT血管造影（CTA）有无危险因素诊断不稳定心绞痛急性期不能做任何形式的负荷试验心电图临床表现----辅助检查心绞痛发作时心电图---缺血性ST段下移

大多数患者可出现暂时性ST段移位----

ST段压低0.1mV以上发作缓解后恢复

T波改变不如ST段特异性强

ST段抬高----变异型心绞痛水平型下移型不稳定型心绞痛病理生理：严重的冠状动脉粥样硬化病变，严重狭窄基础上，有斑块不稳定变化、破裂，血小板聚集、血栓形成，部分或不完全冠脉闭塞。现将其列为急性冠脉综合征（ACS），需积极处置，避免发生AMI或心脏意外。

（1）在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（2）新出现的心绞痛（3）静息和很轻度的劳力时出现的心绞痛

心绞痛严重程度分级：Ⅰ级：一般体力活动如步行和登楼不受限制，仅在强、快或长时间劳动时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快速活动，饭后、寒冷或刮风中、登三楼或爬坡引起心绞痛.Ⅲ级：一般体力活动明显受限，登一楼可引起心绞痛.Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时也可发生心纹痛.本病应与心脏神经症、肋间神经痛、消化道疾病、颈椎病、心肌梗死等鉴别。心绞痛的临床表现和严重程度分级治疗生活方式改变药物治疗血运重建（PCI或CABG）：经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡治疗生活方式改变合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）5-单硝酸异山梨酯制剂耐药性及不良反应

药物治疗----硝酸酯类作用机制药物治疗----β受体阻滞剂

减慢心率降低血压减弱心肌收缩力降低心肌耗氧

制剂非选择性β-受体阻滞剂/选择性β1-受体阻滞剂β阻滞剂剂量达标的标志:静息心率：50～60次/分钟心率未达标：1、无其他不良反应—继续增加β阻滞剂剂量;2、患者不能耐受—减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物心率达标：1、症状控制—继续长期使用β阻滞剂治疗;2、症状控制不满意—加用其他抗心绞痛药物。不良反应：窦缓、窦性停搏、传导阻滞、支气管痉挛、疲劳无力、左心室功能损害禁忌症：1.支气管哮喘；2.严重心动过缓、房室传导阻滞

3.重度心力衰竭、急性肺水肿

撤药综合征药物治疗----β受体阻滞剂制剂

不良反应及禁忌症二氢吡啶类维拉帕米非二氢吡啶类地尔硫卓药物治疗----钙通道阻滞剂扩张心外膜冠状动脉，增加冠脉血流量抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量作用机制药物治疗----钙通道阻滞剂阿司匹林

美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南*建议阿司匹林(75-325mg/d)应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状

禁忌症：胃、十二指肠溃疡；出血倾向；过敏。氯吡格雷药物治疗----抗血小板聚集药*Circulation.2003Jan7;107(1):149-58调脂抗炎抗氧化稳定斑块药物治疗----调脂药物（他汀类）控制危险因素β-受体阻滞剂硝酸酯类钙通道阻滞剂阿司匹林他汀类介入或手术治疗治疗方案----稳定型心绞痛社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院治疗方案----不稳定型心绞痛处理：

强化抗血小板聚集（阿司匹林300mg，氯吡格雷

300mg）静点硝酸酯类药物口服β-受体阻滞剂（有禁忌者可用硫氮卓酮）尽快转院钙通道阻滞剂β-受体阻滞剂硝酸酯类治疗方案----变异性心绞痛急性心肌梗死临床表现----症状（１）疼痛最先出现，多无明显诱因，部位性质同心绞痛，程度较重，持续时间>30分钟，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。（２）全身症状：发热、心动过速等（３）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛等（４）心律失常：以室性心律失常最多（５）低血压和休克：面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快等（６）心力衰竭：呼吸困难、咳嗽、发绀等S1减弱、出现第四心音心尖部收缩期杂音（乳头肌功能不全时）血压降低临床表现----体征心肌梗死图形衍变及分期超急期（数小时内）ST段单相曲线性抬高

T波高耸急性期（数小时至数天）

出现病理性Q波ST段单相曲线性抬高T波对称性倒置临床表现----心电图近期（数周至数月）

ST段正常Q波存在T波倒置幅度逐渐变浅陈旧期（梗后3～6个月或更久）遗留坏死性Q波同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变病史---典型的临床表现ECG---特征性心电图改变心肌坏死标记物---TnI、TnT综合上述两条诊断具备上述中的任何一项及时转往上级医院诊断慢性稳定性心绞痛患者的随访随访内容随访间隔建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后了解患者自觉症状包括：1.体力活动水平下降与否2.治疗耐受程度3.是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛

4.心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5.是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识

每4-12个月一次

每4-12个月一次

评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况每4-12个月一次每4-12个月一次评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物每4-12个月一次每4-12个月一次随访内容随访间隔体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等。）每4-12个月一次每年一次健康教育与行为干预每4-12个月一次每年一次心电图每3-6个月一次或需要时每年一次或需要时检测血脂（TC、TG、H-DLC、L-DLC）降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次每4-6个月一次检测血糖（无糖尿病患者）每年一次每年一次检测糖化血红蛋白(有糖尿病）每年一次每年一次每年一次检测肾功能需要时需要时检测肝功能需要时需要时检测肝功能、肌酶(服降脂药)降脂治疗前基线、6-8周后各一次，以后需要时需要时平板运动试验(临床状态无变化）每3年一次或酌情双向转诊急性发作期后

病情稳定治疗方案确定其他特殊情况

原有症状加重需进一步检查及治疗出现新的症状转出转入

社区综合医院冠心病患者的转诊条件达到下列转诊条件之一者,应及时转综合医院专科治疗：1．首次发生心绞痛患者2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定型心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭(北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册-冠心病分册）8．需要调整治疗方案者心律失常的药物治疗调整经强化药物治疗但一般活动仍明显受限患者

需要药物治疗的危险因素控制不理想者需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者需做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。病情稳定的患者，定期到专科常规随访

病人要求转诊者(北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册-冠心病分册）不吸烟少饮酒、咖啡及浓茶生活规律注意防寒保暖避免剧烈活动，“力所能及、动中有静”心理平衡，减少应激

生活方式

健康教育内容动脉粥样硬化危险因素的控制血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖一级预防

冠心病二级预防的"两个"ABCDE控制冠心病多种危险因素的综合治疗：A-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B-β阻滞剂（β-blocker）与控制血压（Blood-pressure）C-戒烟（Cigarette-quitting）与降胆固醇（Cholesterol-lowering）D-合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes-control）E-运动（Exercise）与教育（Education）冠心病二级预防的第"三个"ABCDEA（ARBS）用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B（BMIcontrol）减轻体重，在18.5~24.9之间C（Chinesemedicine）活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化D（Drinkandfood）主要包括饮水，B类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病E（Emotion）抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标是＜140/90mmHg对于糖尿病、慢性肾脏疾病和心功能不全的患者，其目标血压应控制在130/80mmHg以下二级预防--控制血压快速降压=降压疗效好快速起效心率增加心血管事件心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素指南对血压达标时间的推荐一般情况下，1~2级高血压治疗争取在4~12周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长二级预防--控制血脂对于冠心病患者血脂控制的目标水平是LDL-C（低密度脂蛋白-C）<100mg/dL；对于极高危患者，应将LDL-C（低密度脂蛋白-C）降至70mg/dL以下。53复方丹参滴丸中丹参素作用：

扩张血管、抑制PLT聚集、抑制血栓形成;

降血脂，减少低密度脂蛋白形成;

清除自由基，双向调节NO水平;

减少炎症反应;

保护血管内皮;对于糖代谢异常患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7%以下，建议通过生活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到